1 U 31/11

Leitsatz: 1. Einer formell und materiell ordnungsgemäßen ärztlichen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden. Um die Annahme der Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkret erkennbare Anhaltspunkte vorliegen, z.B. nachträgliche Änderungen am Operationsbericht oder dass er erst mit langem zeitlichen Abstand zur Operation verfasst worden ist (hier verneint für 1 Monat).(Rn.19) 2. Der Operationsbericht muss eine stichwortartige Beschreibung der jeweiligen Eingriffe und Angaben über die hierbei angewandte Technik enthalten. Nicht erforderlich ist die Wiedergabe von medizinischen Selbstverständlichkeiten.(Rn.20) Die Berufung des Klägers gegen das am 16.2.2011 verkündete Urteil des Landgerichts Halle (6 O 55/09) wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Der Kläger wurde am 2.6.2006 von seiner Katze gebissen in Höhe des linken Zeigefingergrundgliedes. Am Abend des 3.6.2006 stellte sich der Kläger in der Klinik der Beklagten vor. Es wurde eine Beugesehnenscheideohlegmone (= Entzündung) diagnostiziert. Noch am selben Tag erfolgte eine operative Wundrevision. Im Operationsbericht (Bl. 15 I), der unstreitig erst am 5.7.2006 erstellt wurde, heißt es u.a.: … Im Verlauf des Debridements zeigt sich, dass die Tenosynovialitis bereits nach proximal hin voran geschritten ist. Daher Entschluss zum weiteren operativen Vorgehen im Bereich der Hohlhand. Dazu wird die Schnittführung in Richtung Karpalkanal erweitert. … Am 6.6.2006 wurde der Kläger bei rückläufigen Entzündungsparametern in die ambulante Behandlung entlassen. Bei der Wiedervorstellung am 7.6.2006 zeigte sich eine ausgedehnte Unterarmphlegmone. Es erfolgte eine erneute operative Revision. Ebenfalls am 7.6.2006 wurde mit einer Antibiose (3 x 2,2, Gramm Augmentan) begonnen. Am 12.6.2006 erfolgte im Rahmen einer sog. „Second-Look-Operation“ eine neuerliche Wundrevision, zudem wurde die Antibiose auf ein anderes Mittel umgestellt (3 x 1,5 Gramm Cefazolin bis 16.6.2006 danach bis 25.6.2006 Zinat 500 Gramm 2x). Die Wundsituation am linken Finger hatte sich nicht gebessert, in der Handinnenfläche zeigte sich eine Wundrandnekrose. Am 15.6.2006 erfolgte die Amputation des linken Fingers (OP-Bericht Bl. 23 I). Letztlich wurde am 20.6.2006 eine Spalthauttransplantation vom Oberschenkel auf Restweichteildefekte des Unterarms durchgeführt. Am 29.6.2006 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. Der Kläger klagt über einen „Phantomschmerz“ im fehlenden linken Finger über witterungsabhängige Schmerzen in der gesamten linken Hand, sowie über Funktionsstörungen z.B. beim Tragen von Gegenständen. Der Kläger hat in erster Instanz zunächst zwei Behandlungsfehler behauptet: - Es sei fehlerhaft gewesen, die Operationswunde am 3.6.2006 zu verschließen - Mit der Antibiose hätte sofort am 3.6.2006 begonnen werden müssen. Das Landgericht hat ein schriftliches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. V. (Bl. 156 ff. I) eingeholt, das dieser im Termin vom 19.1.2011 mündlich erläutert hat (Bl. 235 ff. I). Der Sachverständige hat ausgeführt, dass der primäre Wundverschluss am 3.6.2006 nicht als fehlerhaft gewertet werden könne. Er selbst verordne die Antibiose zwar parallel zum operativen Eingriff. Es könne aber nicht festgestellt werden, ob sich an der Entzündungssituation beim Kläger etwas geändert hätte, wenn mit der Antibiose bereits am 3.6.2006 begonnen worden wäre. Im Rahmen seiner mündlichen Anhörung hat der Sachverständige u.a. bekundet (Bl. 237 I): … Aus der Dokumentation ergibt sich, dass bei der Erstoperation die Öffnung vorgenommen worden ist vom Finger bis zum Karpalkanal, d.h. die Öffnung ist völlig ausreichend vorgenommen worden. Ich verweise insoweit auf den OP-Bericht (…), aus dem sich u.a. auch ergibt, dass der Operateur die Schnittführung in Richtung Karpalkanal erweitert hat wohl im Hinblick auf die Infektion. … Das Landgericht hat am Schluss der Sitzung einen Verkündungstermin auf den 16.2.2011 bestimmt (Bl. 239 I). Im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 28.1.2011 (Bl. 226 R I) hat der Kläger erstmals bestritten, dass die im Operationsbericht vom 3.6.2006 dokumentierte Schnitterweiterung tatsächlich durchgeführt worden ist: Tatsächlich ist aber eine Operation bis in die Hohlhand am 3.6.2006 nicht erfolgt. Die Operation beschränk(t)e sich vielmehr ausschließlich auf den linken Zeigefinger und endete an der Fingerwurzel des linken Zeigefingers … Das Landgericht hat die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Ein Behandlungsfehler stehe nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht fest. Der nicht nachgelassene Schriftsatz des Klägers gibt keine Veranlassung zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung (LGU S. 6 a.E.). Gegen dieses Urteil wendet sich der Kläger mit der Berufung. Er wiederholt seine Behauptung, dass es am 3.6.2006 keine Schnitterweiterung gegeben habe. Da der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung ausführlichere Beurteilungen gegenüber dem bisherigen Gutachten abgegeben habe, hätte das Landgericht unter dem Gesichtspunkt der Wahrung des rechtlichen Gehörs auf den Schriftsatz vom 28.1.2011 die mündliche Verhandlung wieder eröffnen müssen. Der Kläger zweifelt den Beweiswert des Operationsberichts über die Operation vom 3.6.2006 an, weil dieser erst 1 Monat später erstellt worden sei, zu einem Zeitpunkt, als sich der Kläger bereits mehreren Folgeoperationen habe unterziehen müssen. Der Kläger verfolgt mit der Berufung seine erstinstanzlichen Klageanträge weiter (wie BB S. 1/2 - Bl. 59/59 R II -). Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. In der Berufungserwiderung bestreitet er die Behauptung des Klägers, dass am 3.6.2006 keine Schnitterweiterung stattgefunden habe. Die Operation sei so durchgeführt worden, wie im Operationsbericht dokumentiert. Zum Beweis beruft er sich zusätzlich auf das Zeugnis der Mitglieder des Operationsteams. Der Senat hat dem Kläger einen schriftlichen rechtlichen Hinweis erteilt (Bl. 62 ff. II). II. Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden. Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg. In der Berufungsinstanz ist allein die Frage streitig, welchen Umfang die Operation vom 3.6.2006 hatte. Wurde sie wie dokumentiert durchgeführt, insbesondere unter Erweiterung der Schnittführung in Richtung Karpalkanal, erfolgte sie nach den Ausführungen des Sachverständigen standardgemäß. Auf die Begründung des Landgerichts dazu wird Bezug genommen. Ob mit der Antibiose bereits am 3.6.2006 und damit parallel zum operativen Eingriff hätte begonnen werden müssen, kann im Ergebnis dahinstehen. Der Sachverständige konnte keine Feststellungen dazu treffen, ob sich an der Entzündungssituation beim Kläger etwas geändert hätte, wenn sofort und nicht erst am 7.6.2006 begonnen worden wäre. Da das Unterlassen nicht als grob fehlerhaft einzustufen ist, kann der Kläger jedenfalls den Kausalitätsbeweis nicht führen. Zugunsten des Klägers ist davon auszugehen, dass die Operation vom 3.6.2006 nur dann standardgemäß war, wenn die Schnitterweiterung wie dokumentiert auch durchgeführt wurden. Dies hat der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung durch das Landgericht (Bl. 237 I) ausdrücklich ausgeführt. Einer formell und materiell ordnungsgemäßen ärztlichen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden (OLG Düsseldorf Urteil vom 17.3.2005 - 8 U 56/04 - [z.B. OLGR 2006, 12]; OLG Oldenburg Urteil vom 28.2.2007 - 5 U 147/05 - [z.B. VersR 2007, 1567]; hier: jeweils zitiert nach juris). Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkret erkennbare Anhaltpunkte vorliegen (OLG Zweibrücken Urteil vom 12.1.1999 - 5 U 30/96 - [z.B. NJW-RR 2000, 27]; hier: zitiert nach juris). Dies kann z.B. dann angenommen werden, wenn an dem Operationsbericht nachträglich Änderungen vorgenommen worden sind (OLG Oldenburg Urteil vom 23.7.2008 - 5 U 28/08 - [z.B. MedR 2011, 163]; hier: zitiert nach juris), oder der Bericht erst mit langem zeitlichem Abstand zur Operation verfasst wurde (OLG Zweibrücken a.a.O. [1 Jahr]). Gemessen an diesen Grundsätzen ist nicht ersichtlich, dass dem Operationsbericht kein voller Beweiswert mehr zukommt. Die Berufung rügt letztlich allein den zeitlichen Abstand von rd. 1 Monat zwischen der Operation und dem Zeitpunkt der Abfassung des Berichts. Der Senat braucht für den vorliegenden Fall nicht zu entscheiden, bei welchem zeitlichen Abstand dem Operationsbericht nur noch ein eingeschränkter Beweiswert zugemessen werden kann. Vorliegend ist zu berücksichtigen, worauf der Senat in seinem Hinweis bereits aufmerksam gemacht hatte, dass der Kläger in kurzer Folge an der selben Stelle operiert worden ist und über alle Folgeeingriffe zeitnah erstellte Operationsberichte existieren. Keinem dieser Berichte (insbesondere dem vom 8.6.2006 [Bl. 21 I]; insoweit ist nicht nachvollziehbar, warum die dort erwähnte Schnitterweiterung in die Hohlhand dem OP-Bericht über den Eingriff vom 3.6.2006 entgegenstehen soll. Die Schnittführung ist die Voraussetzung, um das Debridement überhaupt durchführen zu können.) lassen sich irgendwelche Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass nicht bereits am 3.6.2006 die beschriebene Schnitterweiterung durchgeführt wurde. Berücksichtigt man diesen Umstand, ist allein der zeitliche Abstand zum Zeitpunkt der Abfassung des Berichts nicht geeignet, ihm den grundsätzlich bestehenden Beweiswert zu nehmen. Aber selbst wenn man dem nicht folgen würde, kann die Berufung keinen Erfolg haben. Das Landgericht hat verfahrensfehlerfrei die Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung abgelehnt. Wie im rechtlichen Hinweis bereits ausgeführt, ergab sich durch die Anhörung des Sachverständigen kein neuer Gesichtspunkt, zu dem dem Kläger rechtliches Gehör zu gewähren gewesen wäre. Der Sachverständige ist immer vom Inhalt des Operationsberichts ausgegangen (und zwar schon in seinem schriftlichen Gutachten). Der Kläger selbst hat in der Klageschrift aus dem Operationsbericht zitiert. Ihm war also von Anfang an bekannt, welchen Umfang die Operation nach dem Inhalt des Berichts gehabt haben soll. Es hätte nichts entgegen gestanden, den Umfang der Operation zu bestreiten. Tatsächlich hat der Kläger den Umfang der Operation aber erst in dem Augenblick bestritten, als er nach dem Gang der Beweisaufnahme erkennen musste, dass er mit seinen bisherigen Einwänden (Wundverschluss fehlerhaft, verspätete Aufnahme der Antibiose) nicht durchdringen würde. Der Kläger kann auch nicht mit dem Einwand gehört werden, dass ihm erst im Anschluss an die mündliche Anhörung des Sachverständigen die Entscheidungserheblichkeit der Schnitterweiterung bekannt geworden wäre. Der Umstand, dass eine bestimmte Handlung vorgenommen worden ist oder nicht, ist keine gutachterliche Bewertung, sondern ein tatsächlicher Umstand. Dass die Schnitterweiterung von Relevanz war, ergibt sich zudem schon daraus, dass sie (an dieser Stelle unterstellt) tatsächlich durchgeführt und auch dokumentiert worden ist. Der Operationsbericht muss eine stichwortartige Beschreibung der jeweiligen Eingriffe und Angaben über die hierbei angewandte Technik enthalten. Nicht erforderlich ist die Wiedergabe von medizinischen Selbstverständlichkeiten (OLG Oldenburg Urteil vom 30.1.2008 - 5 U 92/06 - [NJW-RR 2009, 32]). Daraus folgt, dass dann, wenn die Schnitterweiterung dokumentiert wird, es sich im Hinblick auf den Eingriff nicht um eine Nebensächlichkeit handeln kann. Es kann mithin keine Rede davon sein, dass die Erforderlichkeit des Bestreitens erst in der Folge der Anhörung des Sachverständigen gegeben gewesen wäre. Da das Landgericht zutreffend davon ausgehen konnte, dass die mündliche Verhandlung nicht wieder eröffnet werden musste, folgt daraus zweierlei: Zum einen liegt kein Verfahrensfehler des Landgerichts vor, zum anderen handelt es sich bei Vorbringen in dem nach Schluss der mündlichen Verhandlung erster Instanz eingegangenen nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 28.1.2011 in Bezug auf das Berufungsverfahren um neues Vorbringen i.S.v. 531 Abs. 2 ZPO (Zöller/Heßler ZPO, 28. Aufl., § 531, Rn. 21). Der Senat hat vom Beschlussverfahren nach § 522 Abs. 2 ZPO Abstand genommen, weil bis zur Terminsbestimmung kein Bestreiten des Beklagten vorlag, mithin davon auszugehen war, dass der Umstand der unterbliebenen Schnitterweiterung unstreitig und § 531 Abs. 2 ZPO deshalb nicht anwendbar war. In der Berufungserwiderung hat der Beklagte die Behauptung nunmehr ausdrücklich und unter Beweisantritt bestritten, sodass jetzt die Voraussetzungen von § 531 Abs. 2 ZPO vorliegen. Aus den vorstehend genannten Gründen wäre es dem Kläger in erster Instanz jederzeit möglich gewesen, den ihm bekannten Umstand zu bestreiten. Da damit ein Fall von § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO vorliegt, kann der neue Vortrag in der Berufungsinstanz nicht berücksichtigt werden. Die Berufung kann daher auch unter diesem Gesichtspunkt keinen Erfolg haben. Dass der weitere Vortrag, dass die Ehefrau des Klägers Angaben zur Größe des Verbandes nach der ersten Operation machen könne, keine erkennbaren Rückschlüsse auf den Umfang der Operation zulässt, wurde bereits im rechtlichen Hinweis ausgeführt. Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen von § 543 ZPO nicht vorliegen. Der Streitwert ist auf die Gebührenstufe bis 13.000,-- Euro festzusetzen. Der Senat bewertet einen Feststellungsantrag regelmäßig mit einem Betrag zwischen 1.000,-- und 2.000,-- Euro. Die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten sind nur bei der Kostenquote, nicht aber beim Streitwert zu berücksichtigen. Beschluss Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf die Gebührenstufe bis 13.000,-- Euro festgesetzt.