1 U 45/11

Leitsatz: 1. Einer formell und materiell ordnungsgemäßen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden. Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkret erkennbare Anhaltspunkte vorliegen, z. B. das Vorliegen nachträglicher Änderungen oder eine Fertigung erst mit langem zeitlichem Abstand.(Rn.19) 2. Der Beweiswert einer ärztlichen Behandlungsdokumentation wird nicht dadurch gemindert, dass ein EDV-Programm verwendet wird, das nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist, wenn der Arzt plausibel darlegen kann, dass seine Eintragung richtig ist und sie aus medizinischen Gründen schlüssig erscheint. Es erscheint nachvollziehbar, dass der Arzt auf ein zwar seltenes, dafür aber mit weitreichenden Folgen für den Patienten verbundenes Risiko hinweist (hier: Wanddurchbruch bei Gastroskopie).(Rn.19) 3. Die Beobachtungszeit nach einem Eingriff unter Narkose dient der Kontrolle der Folgen der Sedierung.(Rn.21) Die Berufung des Klägers gegen das am 6.4.2011 verkündete Urteil des Landgerichts Magdeburg (9 O 2415/08) wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 6.000,-- Euro abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Der Kläger suchte wegen lang anhaltender Oberbauchbeschwerden und Sodbrennen am 3.4.2007 den Beklagten auf. Es wurde die Durchführung einer Gastroskopie vereinbart, die nach einiger Wartezeit noch am selben Tag durchgeführt werden sollte. Der Beklagte behauptet, dass er den Kläger ausreichend über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt habe. In der elektronisch geführten Patientenkartei des Beklagten ist dazu u.a. für den 3.4.2007 vermerkt (Bl. 55 I): … Dennoch besteht ein Restrisiko mit der Möglichkeit eines Wanddurchbruchs. … Der Kläger bestreitet, über dieses Risiko vor dem Eingriff aufgeklärt worden zu sein. Im Vorfeld des Eingriffs wurde über die Möglichkeit einer Sedierung gesprochen. Diese Möglichkeit lehnte der Kläger vor dem ersten Eingriffsversuch ab. Schon zu Beginn des ersten Eingriffsversuchs kam es zu einer erheblichen Abwehrreaktion des Klägers, sodass die Untersuchung frühzeitig abgebrochen wurde. Der Kläger wurde auf die Notwendigkeit der Kooperation und erneut auf die Möglichkeit einer Sedierung hingewiesen. Da diese Fahruntüchtigkeit zur Folge haben würde, unterrichtete der Kläger zunächst seine Ehefrau, damit diese ihn aus der Praxis abholen könne. Danach willigte der Kläger in einen zweiten Eingriffsversuch ein, wobei jetzt eine Sedierung erfolgte. Das Gerät wurde durch den Rachen in die Speiseröhre eingeführt. Bei der Untersuchung wurde eine Entzündung der Speiseröhre festgestellt. Beim Zurückziehen des Geräts wurde eine Rötung und eine leichte Blutung im entzündeten Bereich der Speiseröhre festgestellt, sowie eine Rötung im Rachenraum. Weitere Feststellungen wurden vom Beklagten zu diesem Zeitpunkt nicht getroffen. Was nach der Untersuchung geschah, ist zwischen den Parteien streitig. Der Kläger behauptet, dass er nach einem Gespräch mit dem Beklagten in Anwesenheit seiner Ehefrau die Praxis nach etwa 20 Minuten verlassen habe. Am 4.4.2007 hat der Beklagte in der Patientenkartei u.a. vermerkt (Bl. 57 I): … Wir legten Pat. nach der Untersuchung unter Aufsicht einer Schwester noch eine Weile (ca. 90 min) hin, … Das Landgericht hat zu diesem Punkt die Ehefrau des Klägers angehört (Protokoll vom 3.3.2011 – Bl. 173 I -). Während der Beklagte sich in erster Instanz zu diesem Punkt auf seine Patientenkartei berufen hat, hat er mit der Berufungserwiderung die Zeugin B. K. benannt (Bl. 17 II), bei der es sich um die in der Karteieintragung genannte Schwester handelt. Die Parteien streiten weiter darüber, ob der Kläger bei dem Abschlussgespräch mit dem Beklagten über Schmerzen geklagt hat (und falls ja, in welcher Intensität er diese geschildert hat). Auch zu diesem Punkt hat das Landgericht die Ehefrau des Klägers gehört (a.a.O.). Der Beklagte verschrieb ein Halsspray und ein Schmerzmittel. Bereits auf dem Heimweg stellte der Kläger beim Ausspucken Blutbeimengungen fest. In der Folgezeit traten vermehrt Schmerzen auf. Da sich diese nicht besserten und in der Praxis des Beklagten telefonisch niemand erreicht werden konnte, rief die Ehefrau des Klägers am Abend des Untersuchungstages den Notarzt (bzw. eine Bereitschaftsärztin), der/die zunächst ein anderes Schmerzmittel als der Beklagte verordnete und den Kläger am nächsten Morgen, da sich die Beschwerden nicht besserten, in das Kreiskrankenhaus in B. einwies. Nach Durchführung einer CT ergab sich der Verdacht eines Speiseröhrendurchbruchs. Der Kläger wurde in die Hals-/Nasen- Ohrenklinik des Universitätsklinikums in M. verlegt. Weitere Untersuchungen bestätigten den Verdacht eines Durchbruchs, der sodann operativ versorgt wurde. Der Kläger behauptet sowohl einen Behandlungs- als auch einen Aufklärungsmangel und macht Schadensersatzansprüche geltend. Er verlangt ein Schmerzensgeld in Höhe von 40.000,-- Euro (vereinzelt Klageschrift). Der Kläger, der von Beruf Lehrer ist, war in der Zeit vom 4.4.2007 bis 20.12.2007 arbeitsunfähig krank. In dieser Zeit sei ihm ein Verdienstausfallschaden von 2.997,16 Euro entstanden. Weiter macht der Kläger einen Haushaltsführungsschaden in Höhe von 4.962,63 Euro geltend. An weiteren Schadenspositionen verlangt der Kläger Ersatz von: Fahrtkosten 1.819,02 Euro Stornokosten für eine abgesagte Reise 56,00 Euro Karte Semperoper 138,00 Euro Parkgebühren/Zuzahlungskosten 579,45 Euro Der Kläger stellt weiter einen Feststellungsantrag und beziffert seine vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten ausgehend von einem Gegenstandswert von 55.733,24 Euro mit 2.429,27 Euro. Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Er bestreitet einen Behandlungsfehler und verweist wegen des Inhalts der Aufklärung und der Verweildauer nach dem Eingriff auf seine Patientenkartei. Wegen der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Vortrages der Parteien und der in erster Instanz gestellten Anträge wird Bezug genommen auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil. Das Landgericht hat ein schriftliches Sachverständigengutachten von Dr. A. eingeholt (Bl. 106 ff. I), das dieser zunächst schriftlich ergänzt (Bl. 143 ff. I) und sodann mündlich erläutert hat (Bl. 171 ff. I). Mit dem angefochtenen Urteil hat das Landgericht die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe fest, dass der Kläger ordnungsgemäß aufgeklärt worden sei. Ein Behandlungsfehler liege nicht vor. Zwar sei davon auszugehen, dass der Beklagte den Kläger anlässlich der Gastroskopie verletzt habe. Dies sei aber nicht vorwerfbar, weil sich lediglich ein eingriffsimmanentes Risiko verwirklicht habe. Einen Fehler stelle es zwar dar, dass die Beobachtungszeit nach dem Eingriff nicht eingehalten worden sei, dieser Fehler habe sich indes nicht schadenskausal ausgewirkt. Gegen dieses Urteil wendet sich der Kläger mit der Berufung. Er rügt weiter einen Behandlungsfehler und behauptet, dass der Beklagte die eingetretene Verletzung im Zusammenhang mit den vorhandenen Schmerzen, Rötungen und Blutungen hätte erkennen und sofort Maßnahmen (jedenfalls zur Abklärung der Möglichkeit eines Durchbruchs) ergreifen müssen. Er rügt weiter die nicht ausreichende Beobachtungszeit nach dem Eingriff und behauptet nicht ausreichend aufgeklärt worden zu sein. Wegen der vom Kläger in der Berufungsinstanz gestellten Anträge wird Bezug genommen auf Seite 1 der Berufungsbegründung vom 30.6.2011 (Bl. 224 I). Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen und wiederholt und vertieft seinen Vortrag aus erster Instanz. Der Senat hat die Zeuginnen S. G. (Ehefrau des Klägers) und B. K. (Arzthelferin des Beklagten) vernommen und den Sachverständigen Dr. A. ergänzend angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift vom 15.11.2011. Mit schriftlicher Zustimmung der Parteien hat der Senat mit Beschluss vom 2.1.2012 das schriftliche Verfahren angeordnet. II. Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden. Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg. Es liegt kein Aufklärungsmangel vor. Es ist von einer ordnungsgemäßen Aufklärung auszugehen. In der elektronisch geführten Patientenkartei (Bl. 55 I) wird zum Inhalt der Aufklärung ausdrücklich vermerkt, dass auf die Gefahr eines Wanddurchbruchs hingewiesen worden ist. Davon ist auch der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung ausgegangen (Bl. 172 I). Einer formell und materiell ordnungsgemäßen ärztlichen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden (OLG Düsseldorf Urteil vom 17.3.2005 – 8 U 56/04 – [z.B. OLGR 2006, 12]; OLG Oldenburg Urteil vom 28.2.2007 – 5 U 147/05 – [z.B. VersR 2007, 1567]; hier: jeweils zitiert nach juris). Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkret erkennbare Anhaltspunkte vorliegen (OLG Zweibrücken Urteil vom 12.1.1999 – 5 U 30/96 – [z.B. NJW-RR 2000, 27]; hier: zitiert nach juris). Dies kann z.B. dann angenommen werden, wenn an den Eintragungen nachträglich Änderungen vorgenommen worden sind (OLG Oldenburg Urteil vom 23.7.2008 – 5 U 28/08 – [z.B. MedR 2011, 163]; hier: zitiert nach juris), oder der Bericht erst mit langem zeitlichem Abstand gefertigt wurde (OLG Zweibrücken a.a.O.). Dem steht nicht entgegen, dass der Beklagte seine Patientenkartei elektronisch führt (ob gegen nachträgliche Änderungen gesichert oder nicht, kann dem Vortrag der Parteien nicht entnommen werden). Der Beweiswert einer ärztlichen Behandlungsdokumentation wird nicht dadurch gemindert, dass ein EDV-Programm verwendet wird, das nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist, wenn der beklagte Arzt plausibel darlegen kann, dass seine Eintragung richtig ist, und sie aus medizinischen Gesichtspunkten schlüssig erscheint (OLG Hamm Urteil vom 26.1.2005 – 3 U 161/04 – [z.B. VersR 2006, 842]; hier: zitiert nach juris). Dies ist vorliegend gegeben, weil es natürlich nachvollziehbar ist, dass der Arzt auf ein zwar seltenes dafür aber mit weitreichenden Folgen für den Patienten verbundenes Risiko hinweist, zumal sich nach Ansicht des Sachverständigen die Aufklärung auch auf den Punkt eines Wanddurchbruchs erstrecken muss. Der Sachverständige hat einen Behandlungsfehler bei Durchführung der Gastroskopie verneint. Es sei zwar davon auszugehen, dass die Verletzung bei dem Eingriff entstanden sei, am wahrscheinlichsten bereits bei dem abgebrochenen 1. Versuch. Es handele sich bei dem Wanddurchbruch aber um eine sog. eingriffsimmanente Komplikation. Die beim Herausziehen des Geräts vom Beklagten festgestellten Rötungen im Rachenraum würden jetzt im Nachhinein zwar auf einen Wanddurchbruch hinweisen. Es handele sich dabei aber auch – wie bei eintretenden leichten Blutungen oder Ausspucken mit leichten Blutbeimengungen – um Erscheinungen, die bei einem solchen Eingriff zu erwarten seien. Das Erkennen einer Schädigung kann sehr schwer oder auch gänzlich unmöglich sein. Dafür spricht auch, dass selbst bei den CT-Untersuchungen in B. und M. sich zwar Anhaltspunkte für einen Durchbruch gefunden haben, der Durchbruch selbst aber sicher erst bei der Operation festgestellt wurde. Diese bereits in erster Instanz getätigten Aussagen hat der Sachverständige bei seiner Anhörung durch den Senat in vollem Umfang bestätigt. Er hat insbesondere noch einmal klargestellt, dass nach der Untersuchung auftretende Blutungen als deren Folge in einem gewissen Umfang normal seien und auch von der Grunderkrankung der Speiseröhre herrühren könnten. Auch aus den von dem Beklagten anlässlich des Eingriffs gefertigten Fotos konnte der Sachverständige - wie seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.12.2011 entnommen werden kann - keine Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler entnehmen. Einen gesonderten Punkt stellt dar, inwieweit der Kläger in der Befundbesprechung mit dem Beklagten über Schmerzen geklagt hat. Der Kläger hatte insoweit auf 5.3 der Leitlinie Sedierung (in der gastrointestinalen Endoskopie - bei google -) hingewiesen, in der als Minimalentlassungskriterien eine komplette oder weitgehende Schmerzfreiheit genannt wird. Der Sachverständige hat dazu bekundet, dass sich diese Kriterien auf die Sedierung beziehen und nicht einer Erfolgskontrolle der eigentlichen Untersuchung dienten. Hinsichtlich der Beobachtungszeit für die Folgen der Sedierung hat der Sachverständige in erster Instanz einen Zeitraum von 60 bis 120 Minuten angegeben. Seinen Vortrag dazu, dass lediglich eine Beobachtungszeit von ca. 20 Minuten eingehalten worden sei, hat der Kläger bereits schriftsätzlich relativiert (Schriftsatz vom 8.11.2011,S. 2). Nach dem eigenen Vortrag des Klägers wurde die Untersuchung gegen 14.10 Uhr beendet und er habe die Praxis in Begleitung seiner Ehefrau gegen 15.10 Uhr verlassen. Damit räumt der Kläger selbst ein, dass zumindest der vom Sachverständigen genannte Mindestzeitraum eingehalten wurde. Die Beobachtungszeit ist nicht gleichzusetzen mit der Ruhezeit. Es kommt nur darauf an, dass der Patient unter Aufsicht steht und bei möglichen Folgen der Sedierung unmittelbar interveniert werden kann. In diesem Zusammenhang ist auch die Aussage der Zeugin K. zu berücksichtigen, dass sie den Kläger in der Ruhezeit permanent und nach seiner Rückkehr in das Wartezimmer sporadisch nach seinem Befinden gefragt hat. Auch mit der Aussage der Zeugin G. kann eine Beobachtungszeit von weniger als 60 Minuten schon deshalb nicht bewiesen werden, weil sie bei Beendigung der Untersuchung noch nicht in der Praxis anwesend war. Letztlich kann die Frage der Beobachtungszeit sogar dahinstehen, weil selbst ein Verstoß dagegen nicht schadensursächlich geworden ist. Wie bereits ausgeführt, dient die Beobachtungszeit der Kontrolle der Folgen der Sedierung und nicht der Kontrolle der Untersuchung selbst. Der Kläger macht aber einen Schadensersatzanspruch im Zusammenhang mit der Untersuchung geltend und nicht im Hinblick auf Folgen der Sedierung. Letztlich hat der Kläger auch nicht bewiesen, dass er gegenüber dem Beklagten oder der Zeugin K. (oder anderen Mitarbeiterinnen) in einem Maße über Schmerzen geklagt hat, die eine Intervention seitens des Beklagten erforderlich gemacht hätte. Dazu ist davon auszugehen, dass der Sachverständige bei seiner Anhörung durch den Senat erklärt hat, dass auch Schmerzen nach dem Eingriff in gewissem Umfang normal sind (wobei dies individuell unterschiedlich empfunden werden könne). Zur Bewertung des Beweisergebnisses ist vorab die Angabe des Klägers bei seiner Anhörung durch den Senat zu berücksichtigen, dass er vor den (weiblichen) Angestellten des Beklagten nicht habe als (sinngemäß) „Weichei“ da stehen wollen. In die gleiche Richtung geht die Aussage seiner Ehefrau hinsichtlich der Äußerung des Klägers zu Schmerzen gegenüber dem Beklagten („wollte wohl ein Mann sein“). Vor diesem Hintergrund lässt sich allein mit der Aussage der Ehefrau nicht der Beweis führen, dass der Kläger gegenüber dem Beklagten oder dessen Angestellten (insbesondere auch gegenüber der Zeugin K. ) über Schmerzen geklagt hat, die zu einer Intervention hätten führen müssen (also die über das Maß hinausgegangen wären, die der Sachverständige als normale Untersuchungsfolge bewertet). Nach der Aussage der Zeugin K. hat der Kläger ihr gegenüber auf entsprechende Nachfrage geantwortet, dass es ihm gut gehe. Berücksichtigt man weiter den von der Ehefrau wieder gegebenen Kurzdialog zwischen dem Beklagten (Haben Sie Schmerzen?) und dem Kläger (Ja), dann mag er ja gegenüber seiner Ehefrau die Schmerzen stärker dargestellt haben als sie waren oder sie gegenüber dem Kläger oder dessen Angestellten herunter gespielt haben. Einen Nachweis für eine reaktionspflichtige Information kann der Kläger auf der Basis des Beweisergebnisses nicht führen, sodass auch insoweit kein Fehler seitens des Beklagten festgestellt werden kann. Der Inhalt des Schriftsatzes vom 19.1.2012 gibt keine Veranlassung zu einer abweichenden Bewertung. Soweit der Kläger erneut die Frage nach der Ruhezeit nach dem Eingriff problematisiert, ist dies schon deshalb unverständlich, weil er – wie ausgeführt – schriftsätzlich selbst eine solche von mindestens 60 Minuten einräumt, was nach den Ausführungen des Sachverständigen ausreichend sein würde. Im Übrigen ist auf den mangelnden Kausalzusammenhang zwischen (die Kontrolle der Folgen der Sedierung betreffenden) Wartezeit und der behaupteten Schädigung (Durchbruch der Speiseröhre) zu verweisen. Die Berufung ist daher insgesamt zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen von § 543 ZPO nicht vorliegen. Beschluss Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf die Gebührenstufe bis 65.000,-- Euro festgesetzt.