7 U 117/07

Leitsatz: Die Wendung "nach medizinischem Befund" hat sowohl in § 1 Abs. 3 als auch in § 15 Buchst b MB/KT dieselbe Bedeutung. Hieraus ergibt sich nicht, dass die erhobenen und beschriebenen Befunde zu einer zutreffenden Diagnose zusammengeführt worden sein müssen. Auf die Berufung der Beklagten wird unter Zurückweisung der Anschlussberufung des Klägers das am 27. April 2007 verkündete Urteil des Einzelrichters der 20. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main (Az.: 2-20 O 365/04) abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 115% des aufgrund dieses Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 115% des jeweils zur Vollstreckung gelangenden Betrages leistet. I. Der Kläger ist Versicherter in einer bei der Beklagten als Gruppenversicherung für Ärzte genommenen Krankentagegeldversicherung, aus der er Leistungen geltend gemacht hat mit der Behauptung, nach dem 21.06.2004 vollständig arbeitsunfähig, aber nicht berufsunfähig gewesen zu sein. Dem Versicherungsvertrag liegen die AVB - G der Beklagten zugrunde, deren für den Rechtsstreit relevante Klauseln mit denen der MB/KT identisch sind und wegen deren Wortlauts auf Bl. 10 bis 13 d.A. verwiesen wird. Insbesondere stimmen § 3 der AVB mit § 1 MB/KT und § 14 der AVB mit § 15 MB/KT wörtlich überein. Das vereinbarte Krankentagegeld beträgt kalendertäglich 51,13 €. Der als niedergelassener Allgemeinarzt tätig gewesene Kläger war seit dem 23.05.2003 arbeitsunfähig. Längere Phasen der Arbeitsunfähigkeit waren bereits in den voran gehenden Jahren aufgetreten. So befand sich der Kläger im Herbst 1989 wegen eines Burn-Out-Syndroms mehrere Wochen lang in der Klinik X in O1 in stationärer Behandlung; ebenso im Sommer 1994 nach einer psychischen Dekompensation während eines Urlaubs in einer psychiatrischen Klinik in O2 in Land A. Nach einem akuten Zusammenbruch wurde der Kläger von Ende Januar bis Anfang März 2003 erneut in der Klinik X stationär psychotherapeutisch behandelt. Nach der Krankschreibung vom 23.05.2003 ließ die Beklagte den Kläger durch den Neurologen und Psychiater Dr. B am 17.09.2003, 20.11.2003, 19.01.2004, 12.04.2004 und 21.06.2004 untersuchen. In seinen auf der Grundlage dieser Untersuchungen erstatteten Gutachten (Bl. 70 – 88 d.A.) diagnostizierte Dr. B jeweils einen Zustand nach dritter schwerer Dekompensation mit Angst und Depressionssymptomatik, einen essentiellen Tremor mit psychogener Bahnungskomponente, rezidivierenden bewegungsabhängigen Drehschwindel und Tinnitus rechts sowie eine sensible radikuläre Irritation bei L 5 links mit Kribbelparästhesien und ausstrahlenden Schmerzen. Während Dr. B in den Berichten von September 2003 bis April 2004 noch eine günstige Prognose gestellt hatte, führte er im Bericht vom 21.06.2004 aus, dass trotz laufender Behandlungen eine länger anhaltende Stabilisierungsphase nicht habe erreicht werden können, weshalb von einer Berufsunfähigkeit im Beruf des Allgemeinarztes mit einer mehr als 50%igen Erwerbsunfähigkeit auszugehen sei. Daraufhin erklärte die Beklagte mit Schreiben vom 01.07.2004, dass sie ihre Leistungen zum 21.06.2004 einstelle. Der Kläger unterhielt eine weitere Krankentagegeldversicherung bei der …, die den Neurologen und Psychiater Dr. C wiederholt mit sog. AU-Checkup-Gutachten beauftragte. Dr. C diagnostizierte jeweils eine mittelgradige depressive Störung, Tinnitus sowie eine Sozialphobie und verneinte das Vorliegen von Berufsunfähigkeit. Unter Bezugnahme auf die Gutachten Dr. Cs sowie auf Atteste seiner behandelnden Ärztin und seiner Psychotherapeutin hat der Kläger behauptet, zwar weiterhin arbeitsunfähig, nicht aber berufsunfähig zu sein. Der Kläger hat beantragt, 1. festzustellen, dass der bei der Beklagten unterhaltene Krankentagegeldversicherungsvertrag mit der Versicherungsnummer ... unverändert fortbesteht und insbesondere nicht durch eine Berufsunfähigkeit des Klägers beendet worden ist, 2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger seit dem 22.06.2004 Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 51,13 € aus dem Krankentagegeldversicherungsvertrag mit der Versicherungsnummer ... nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22.06.2004 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat unter Bezugnahme auf die Gutachten Dr. B behauptet, dass der Kläger seit dem 21.06.2004 berufsunfähig sei, und hat hilfsweise das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit bestritten. Das Landgericht hat Herrn Prof. Dr. SV1, den damaligen Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der ... Klinik, mit der Erstattung eines Gutachtens zu den widerstreitenden Behauptungen der Parteien beauftragt. Nach der Auswertung von in der Akte befindlichen sowie zusätzlich beigezogenen ärztlichen Unterlagen, einer Exploration des Klägers sowie der Durchführung einer testpsychologischen Untersuchung und einer Kernspintomographie des Schädels ist Prof. Dr. SV1 in dem Gutachten vom 21.03.2006 (in der Aktenhülle) zu dem Ergebnis gelangt, dass bei dem Kläger eine hirnorganische Schädigung vorliege, die auf übermäßigen Alkoholkonsum in früheren Jahren zurückzuführen sei. Diese Diagnose hat der Sachverständige vor allem aus einer vom Kläger selbst plastisch geschilderten Affektinkontinenz, aus starken mnestischen Defiziten trotz überdurchschnittlicher prämorbider Intelligenzleistung und aus dem Kernspinbild hergeleitet. Er hat auch den Tremor als hirnorganisch bedingt angesehen. Prof. SV1 hat ausgeführt, dass der Kläger jedenfalls seit dem 21.06.2004 zu 100% berufsunfähig in dem Beruf als niedergelassener Allgemeinarzt sei. Hierzu sei seine allgemeine Leistungsfähigkeit zu gering. Wegen seiner schwachen Gedächtnisleistung sei seine Fähigkeit, wesentliche Befunde und Krankheiten der Patienten in Erinnerung behalten zu können, in kritischer Weise eingeschränkt; ebenso die Fähigkeit, sich fortzubilden. Auch vermöge er nicht in ausreichendem Maße sich geduldig und empathisch auf schwierige, insbesondere ältere Patienten einzustellen. Diese Defizite seien irreversibel. Auf Einwendungen des Klägers hin hat das Landgericht ein Ergänzungsgutachten eingeholt. In dem Ergänzungsgutachten vom 19.06.2006 (Bl. 207 – 210 d.A.) haben Prof. Dr. SV1 und der Oberarzt Dr. SV2 u.a. ausgeführt, dass die Anzeichen einer hirnorganischen Störung, auf welche sie ihre Diagnose gestützt hätten, bereits in den Gutachten der Dres. B und C beschrieben worden seien. Wegen des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf das angefochtene Urteil Bezug genommen. Das Landgericht hat unter Klageabweisung im Übrigen die Beklagte zur Zahlung von 32.569,81 € verurteilt, was einer Leistung des vereinbarten Krankentagegelds für die Zeit vom 22.06.2004 bis zum 21.03.2006, dem Datum der Erstellung des Gutachtens Prof. Dr. SV1, entspricht. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, dass die Beendigung der Leistungspflicht der Beklagten gemäß § 14 lit. b) der AVB eine medizinisch zutreffende Feststellung des Vorliegens von Berufsunfähigkeit voraussetze. Eine solche zutreffende Feststellung enthalte erst das Gutachten Prof. Dr. SV1, nicht aber das Dr. B, weil dieser seine Feststellung, dass Berufsunfähigkeit vorliege, auf eine unzutreffende Diagnose gestützt habe. Zinsen auf die ausgeurteilte Summe hat das Landgericht nicht zugesprochen mit der Begründung, dass der Kläger nicht substantiiert dargetan habe, wann die Leistungen der Beklagten fällig gewesen seien und wann Verzug eingetreten sei. Der Kläger nimmt die Teilabweisung der Klage mit Ausnahme der Abweisung seiner anteiligen Zinsforderung hin. Die Beklagte erstrebt mit ihrer Berufung die vollständige Abweisung der Klage. Der Kläger verfolgt mit seiner Anschlussberufung die ergänzende Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Zinsen. Die Beklagte rügt Mängel der Anwendung materiellen Rechts sowie der Tatsachenfeststellungen des Landgerichts. Sie macht geltend, dass der medizinische Befund i.S. des § 15 lit. b) MB/KT bereits mit dem Gutachten Dr. B vorgelegen habe. Denn dieses Gutachten sei im Ergebnis zutreffend gewesen, was alleine entscheidend sei. Dass die Richtigkeit der gestellten Diagnose nicht von Bedeutung sei, ergebe sich aus einer Zusammenschau von § 1 Abs. 3 MB/KT mit § 15 lit. b) MB/KT. Beide Klauseln enthielten die Wendung „nach medizinischem Befund“, die mithin einheitlich verstanden werden müsse. Als „medizinischer Befund“ genüge bei § 1 Abs. 3 MB/KT anerkanntermaßen eine ärztliche Kurzbescheinigung. Dann könne es aber in Bezug auf § 15 lit. b) MB/KT nicht darauf ankommen, dass eine Diagnose formuliert werde und diese darüber hinaus zutreffend sei. Hilfsweise beanstandet die Beklagte, dass das Landgericht von seinem rechtlichen Ausgangspunkt aus ihrer Behauptung, dass der Kläger schon aufgrund der von Dr. B beschriebenen und auch von Prof. SV1 festgestellten rezidivierenden depressiven Störungen ab dem 21.06.2004 berufsunfähig sei, hätte nachgehen müssen. Die Beklagte beantragt, unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage insgesamt abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen, Er verteidigt das angefochtene Urteil, soweit es der Klage stattgegeben hat. Der Kläger meint, dass das Landgericht auf die Substantiierungsbedenken hinsichtlich der Nebenforderungen hätte hinweisen müssen, und trägt nun vor, dass die Leistungen der Beklagten mit der Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen fällig geworden seien, welche ab dem 23.05.2005 vorgelegen hätten, und dass Verzug ab dem 22.04.2004 eingetreten sei, weil die Beklagte ihre Leistungen eingestellt habe. Wegen der Einkommensersatzfunktion des Krankentagegeldes sei Verzug eingetreten, ohne dass es einer Mahnung bedurft habe. Der Kläger beantragt im Wege der Anschlussberufung – sinngemäß -, unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger gestaffelte Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus Beträgen bis hin zu 32.569,81 € für die Zeit vom 22.06.2004 bis zum 20.03.2006 zu zahlen. Wegen der genauen Fassung des Anschlussberufungsantrags wird auf den klägerischen Schriftsatz vom 23.08.2007 (Bl. 382/383 d.A.) Bezug genommen. Die Beklagte beantragt zur Anschlussberufung des Klägers, diese zurückzuweisen. Wegen des Parteivorbringens im zweiten Rechtszug wird ergänzend auf die Berufungsbegründung vom 26.06.2007 (Bl. 367 – 373 d.A.), die Berufungserwiderung vom 23.08.2007 (Bl. 382 – 384 d.A.), den klägerischen Schriftsatz vom 04.09.2007 (Bl. 387 d.A.) und die Sitzungsniederschrift vom 18.11.2009 (Bl. 394/395 d.A.) Bezug genommen. II. Die zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg, die zulässige Anschlussberufung des Klägers hingegen nicht. Der Senat hat seiner Entscheidung zugrunde zu legen, dass der Kläger jedenfalls seit dem 21.06.2004 in seinem Beruf als niedergelassener Allgemeinarzt auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig i.S. des in § 14 lit. b) der AVB (= § 15 lit. b) MB/KT) ist. Die entsprechende Feststellung des Landgerichts wird im zweiten Rechtszug nicht angegriffen. Im Übrigen wäre sie aufgrund des überzeugenden Gutachtens Prof. Dr. SV1 gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO für den Senat bindend. Entgegen der Auffassung des Landgerichts reicht die im Ergebnis zutreffende Feststellung in dem Gutachten Dr. B vom 21.06.2004, dass ab diesem Tag bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorgelegen habe, als „medizinischer Befund“ i.S. von § 14 lit. b) der AVB aus. Was unter einem „medizinischen Befund“ i.S. der Klausel zu verstehen ist, ist anhand einer Auslegung der AVB zu beantworten, wie sie sich vom Horizont eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der die AVB verständig würdigt, aufmerksam durchsieht und ihren erkennbaren Sinnzusammenhang berücksichtigt (vgl. zu diesem Auslegungsmaßstab BGHZ 123, 83 ff. Rn 14 im juris-Ausdruck; BGH VersR 2002, 1503 f. Rn 10 im juris-Ausdruck; BGHZ 152, 262 ff. Rn 17 im juris-Ausdruck; BGHZ 153, 182 ff. Rn 19 im juris-Ausdruck), ergibt. Dieser Versicherungsnehmer wird davon ausgehen, dass die Wendung „nach medizinischem Befund“, die sowohl in § 3 Abs. 3 als auch in § 14 lit. b) der AVB gebraucht wird, in beiden Klauseln dieselbe Bedeutung hat, weil Anhaltspunkte dafür, dass trotz identischer Formulierung Unterschiedliches gemeint sein könnte, nicht erkennbar sind. Der zitierten Wendung wird der Versicherungsnehmer weiter entnehmen, dass Arbeits- oder Berufsunfähigkeit auf der Grundlage medizinischer Befunde festgestellt sein muss. Hingegen ergibt sich aus den Worten „nach medizinischem Befund“ nicht, dass die erhobenen und beschriebenen Befunde zu einer zutreffenden Diagnose zusammengeführt worden sein müssen. Auch die Interessenlage der Parteien des Versicherungsvertrags legt ein solches Verständnis nicht nahe. Für beide Seiten ist von Bedeutung zu wissen, aufgrund welcher konkreten Befundtatsachen der Versicherungsnehmer bzw. der Versicherte in seiner Leistungs- und Einsatzfähigkeit in dem von ihm ausgeübten Beruf beeinträchtigt ist. Denn aus dieser Kenntnis kann sich erschließen, welche konkreten Veränderungen der Befunde Arbeits- oder Berufsunfähigkeit entfallen lassen könnten. Indessen ist ein weiter gehendes Interesse der Vertragsparteien an der Kenntnis von der diagnostischen Klassifikation, unter welche die Befundtatsachen subsumiert werden, nicht erkennbar. Im vorliegenden Fall wurden, wie sich aus dem Ergänzungsgutachten Prof. Dr. SV1 schlüssig und nachvollziehbar ergibt, die konkreten Befundtatsachen bereits durch Dr. B am 21.06.2004 zutreffend erhoben und festgehalten. Die in der Rechtsprechung der Oberlandesgerichte unterschiedlich beantwortete Frage, ob die Beendigung der Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers das Vorliegen eines medizinischen Gutachtens voraussetzt, in dem ausdrücklich bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt wird (so etwa OLG Hamm VersR 1993, 600 f. Rn 5 in juris), oder ob bereits die Existenz eines ärztlichen Befundes ausreicht, der nicht zum Zwecke der Feststellung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit veranlasst worden ist, aus dem sich aber Aussagen zur Berufsunfähigkeit herleiten lassen (so etwa OLG Düsseldorf VersR 1999, 354 ff. Rn 16 in juris m. weit. Nachw.), kann im vorliegenden Fall offen bleiben. Denn das Gutachten Dr. B vom 21.06.2004 wurde von der Beklagten zum Zwecke der Überprüfung der Berufsfähigkeit des Klägers in Auftrag gegeben und enthält sowohl zutreffend erhobene Befunde als auch eine im Ergebnis zutreffende Feststellung der Berufsunfähigkeit des Klägers, so dass es auch den Anforderungen der strengeren Auffassung genügen würde. Da dem Kläger für die Zeit nach dem 21.06.2004 eine Hauptforderung gegen die Beklagte nicht mehr zusteht, fehlt es auch ein einem Zinsanspruch, weshalb die Anschlussberufung keinen Erfolg hat. Der Kläger hat gemäß § 91 Abs. 1 ZPO die gesamten Kosten des Rechtsstreits zu tragen, weil er insgesamt unterlegen ist. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10 und 711 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorliegen.