20 U 145/13

Erstattungsanspruch für medizinisch notwendigen Rücktransport bei unzureichender Versorgung im Ausland • Bei Auslandsaufenthalt erstattet die private Krankenvollversicherung Rücktransportkosten, wenn am Aufenthaltsort keine ausreichende medizinische Behandlung gewährleistet ist (§1 Teil II Nr.5 AVB). • Für die Beurteilung der medizinischen Erforderlichkeit gilt ein objektiver Maßstab: Es genügt, dass es zum Zeitpunkt der Entscheidung vertretbar war, den Rücktransport als erforderlich anzusehen. • Gerichtlicher ärztlicher Sachverständiger kann die tatsächliche Notwendigkeit bestätigen; das Fehlen eines gerichtlichen Gutachtens in erster Instanz ist nicht stets entscheidend, wenn Zeugenbeweis und Unterlagen eine vertretbare Prognose ermöglichen. Der Kläger, privat krankenversichert im Tarif Vision 1, erkrankte während einer Urlaubsreise auf B an einer beidseitigen Lungenentzündung und wurde zunächst stationär im Hospital B2 behandelt. Aufgrund der Krankenvorgeschichte und sich verschlechternder Befunde entschieden behandelnde Ärzte und ein beratender deutscher Arzt für einen fluggebundenen Rücktransport nach Deutschland. Die D GmbH führte den Rücktransport durch; zuvor entstanden Taxikosten zum Krankenhaus. Die Beklagte verweigerte die Kostenerstattung mit der Begründung, vor Ort oder in zumutbarer Entfernung bestünde ausreichende Behandlungsmöglichkeit, sodass kein medizinischer Bedarf für Rücktransport vorlag. Das Landgericht gab der Klage teilweise statt; die Beklagte legte Berufung ein. Der Senat ließ ein schriftliches Sachverständigengutachten einholen und bestätigte die Entscheidung des Landgerichts. • Vertragliche Grundlage bildet §1 Teil II Nr.5 AVB (Erstattung bei medizinisch erforderlichem Rücktransport) sowie Teil III A Nr.2 (Transportkosten zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus). • Maßstab der medizinischen Erforderlichkeit ist objektiv: Es reicht, dass es im Zeitpunkt der Entscheidung vertretbar war, einen Rücktransport als erforderlich anzusehen; eine gesicherte Erfolgserwartung ist nicht erforderlich (rechtsprechungskonforme Auslegung). • Der Senat ließ ein gerichtliches Sachverständigengutachten erstatten; der Sachverständige stellte eine schwere Pneumonie mit relevantem letalem Risiko und den Bedarf intensivmedizinischer Maßnahmen fest, insbesondere die mögliche Notwendigkeit eines extrakorporalen Lungenersatzverfahrens, das auf B nicht verfügbar war. • Die vor Ort behandelnden Ärzte und der beratende deutsche Arzt hielten einen Rücktransport für erforderlich; die Beklagte konnte nicht substantiiert darlegen, welche zumutbaren Behandlungsalternativen tatsächlich verfügbar gewesen wären, sodass eine ex-ante-Prognose den Rücktransport als vertretbar ergab. • Die Taxikosten zum örtlichen Krankenhaus sind gemäß Teil III A Nr.2 AVB erstattungsfähig. Die Kosten des Gutachtens und vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten sind als Verzögerungsschaden wegen Verzugs der Beklagten zu ersetzen. • Die Berufung der Beklagten bleibt unbegründet; die erstinstanzlichen Feststellungen sind durch das Sachverständigengutachten bestätigt und rechtlich tragfähig. • Die Kostengrundentscheidung des Landgerichts ist ebenfalls zutreffend; für die Festsetzung vorgerichtlicher Gebührenkosten war der zugrunde gelegte Streitwert und die Anwendung von §92 Abs.2 Nr.1 ZPO rechtmäßig. Der Kläger hat im Wesentlichen gewonnen. Der Senat bestätigte die erstinstanzliche Zuschlagung der Rücktransportkosten, der Taxikosten und der vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten, weil zum Zeitpunkt der Entscheidung die medizinische Erforderlichkeit des Rücktransports objektiv vertretbar war. Die Beklagte konnte keine konkreten, zumutbaren Behandlungsmöglichkeiten nachweisen, die eine Weiterbehandlung ohne Rücktransport ermöglicht hätten. Daher besteht ein Erstattungsanspruch der Versicherungsnehmerin aus §1 Teil II Nr.5 AVB und den ergänzenden Tarifbestimmungen; die beklagte Versichererin trägt die Kosten des Rücktransports, die Taxifahrt und die anerkannten vorgerichtlichen Kosten sowie die Verfahrenskosten.