5 U 131/92

Keine Leistungspflicht bei fehlender schriftlicher Zusage für Behandlung in gemischter Klinik • Eine Klausel in den Versicherungsbedingungen, wonach Leistungen für Behandlungen in gemischten Kliniken nur bei vorheriger schriftlicher Zusage gewährt werden, ist wirksam und nicht überraschend (§§ 3, 9 AGBG). • Fehlt eine solche vorherige schriftliche Leistungszusage, besteht kein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung oder Krankenhaustagegeld für einen Aufenthalt in einer gemischten Klinik. • Ein objektiv begründeter Vertrauenstatbestand kann nur entstehen, wenn der Versicherer durch vorheriges Verhalten erkennen ließ, auf das Fehlen einer Leistungszusage nicht zu bestehen; bloße wiederholte Leistungserbringung genügt nicht. • Die Prüfung, ob die Behandlung medizinisch notwendig war, ist eine ermessensabhängige Entscheidung des Versicherers; ein Ermessensmissbrauch liegt nur bei krass fehlerhafter Entscheidung vor. Der Kläger befand sich vom 22.01. bis 27.02.1990 in der R.-Klinik, einer gemischten Einrichtung, und begehrte von seiner Gruppenversicherung Kostenerstattung und Krankenhaustagegeld. Die Beklagte verweigerte Leistungen mit Verweis auf § 6 Abs. 5 der AVB, wonach Leistungen bei Behandlungen in gemischten Kliniken nur bei vorheriger schriftlicher Zusage gezahlt werden. Der Kläger focht dies an und berief sich u.a. darauf, die Klausel sei überraschend bzw. benachteilige ihn, und die Beklagte habe in der Vergangenheit bereits Leistungen erbracht, sodass ein Vertrauenstatbestand bestehe. Die Beklagte hatte kein schriftliches Leistungsversprechen vor Behandlungsbeginn erteilt, sandte aber am 29.01.1990 ein Schreiben, in dem sie die Möglichkeit einer freiwilligen Leistung prüfen wollte. Das Landgericht wies die Klage ab; der Kläger legte Berufung ein. • Die Berufung ist in formeller Hinsicht zulässig, in der Sache jedoch unbegründet. • Die AVB-Klausel (§ 6 Abs. 5 AVB / § 4 Abs. 5 MBKK) ist nach Auffassung des Gerichts weder überraschend noch unangemessen benachteiligend; sie dient der Risikoabgrenzung und ist daher wirksam (§§ 3, 9 AGBG). • Die R.-Klinik ist eine gemischte Anstalt; deshalb wären tarifliche Leistungen nur bei vorheriger schriftlicher Zusage der Beklagten zu gewähren. Eine solche Zusage lag nicht vor, sodass die Leistungspflicht entfällt. • Ob dem Kläger die Notwendigkeit einer vorherigen Zusage bekannt war, ist unerheblich, weil die Klausel keine Obliegenheit des Versicherten darstellt, sondern eine vom Versicherer zu beachtende Voraussetzungen regelnde Bestimmung. • Aus früheren Leistungserbringungen der Beklagten allein ergibt sich kein bindender Vertrauenstatbestand; eine Bindung könnte nur entstehen, wenn der Kläger im Vertrauen auf bereits gewährte Leistungen weitere gleichartige Aufwendungen innerhalb desselben Versicherungsfalls getätigt hätte, was hier nicht der Fall ist. • Das Schreiben der Beklagten vom 29.01.1990 begründete lediglich einen Anspruch auf Überprüfung einer möglichen Kulanzleistung, nicht aber einen Anspruch auf Leistung oder Verzicht auf die zuvor geregelte schriftliche Zusagepflicht. • Bei der nachträglichen Prüfung durch die Beklagte liegt kein Ermessensmissbrauch vor; eine krass fehlerhafte bzw. abwegige Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist nicht ersichtlich (Entlassungsbericht vom 26.02.1990). Die Berufung des Klägers ist materiell unbegründet; das Landgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen. Dem Kläger stehen für den Aufenthalt in der gemischten R.-Klinik vom 22.01. bis 27.02.1990 weder Kostenerstattung noch Krankenhaustagegeld zu, weil die AVB eine vorherige schriftliche Leistungszusage verlangen und eine solche nicht erteilt wurde. Frühere Leistungszahlungen der Beklagten begründen keinen Vertrauensschutz, da kein identischer Versicherungsfall vorlag, in dem der Kläger weitere Aufwendungen im Vertrauen auf künftige Zahlungen getätigt hätte. Das Schreiben der Beklagten vom 29.01.1990 war nur eine Ankündigung der möglichen Prüfung einer Kulanzleistung und stellt keinen Verzicht auf die Zusagepflicht dar. Damit bleibt es bei der Ablehnung der Leistungspflicht der Beklagten.