5 U 94/93

Keine Erstattung für implantatgestützte Unterkieferprothese mangels medizinischer Notwendigkeit • Zur Leistungspflicht des Versicherers nach AVB/MBKK ist medizinische Notwendigkeit erforderlich. • Maßgeblich ist die objektive medizinische Beurteilung der Notwendigkeit, nicht allein die Ansicht des Versicherten oder des behandelnden Arztes. • Bei mehreren gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten ist die kostengünstigere dem Begriff der notwendigen Heilbehandlung vorbehaltlich objektivierbarer Erwägungen vorzuziehen. • Die Beweislast für die notwendige Behandlung trägt der Versicherungsnehmer. • Ein höherer Tragekomfort rechtfertigt nicht ohne weiteres die Anerkennung einer teureren, sog. luxuriösen Behandlung als notwendig. Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung Erstattung zahnärztlicher Rechnungen eines Streithelfers im Zusammenhang mit unterkieferprothetischer Versorgung durch Implantate. Die Beklagte hat bereits teilweise ausgeglichen, weist weitere Zahlungen jedoch mit der Begründung zurück, die durchgeführten Maßnahmen seien medizinisch nicht notwendig; stattdessen sei ein teleskopierender Zahnersatz ausreichend gewesen. In Streit stehen mehrere Rechnungen aus 1988 und 1989 über erhebliche Beträge. Der Kläger und der Streithelfer berufen sich auf den Behandlungsbedarf und den höheren Komfort der implantatgestützten Lösung. Das Landgericht hat zu Gunsten der Beklagten entschieden; die Berufung des Klägers und des Streithelfers richtet sich gegen diese Entscheidung. • Rechtliche Ausgangslage: Nach § 1 Abs.1 S.2 und Abs.2 S.1 der AVB/MBKK 76 besteht Versicherungsleistung nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen; die Notwendigkeit ist objektiv zu beurteilen. • Begriff der Notwendigkeit: Entscheidend sind objektive medizinische Befunde und den Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung; behandelnde Ärzte haben nur einen objektivierten Ermessensspielraum. • Kostenaspekt: Sind mehrere medizinisch gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, ist die kostengünstigere als notwendige Behandlung anzusehen; teurere Alternativen, die lediglich Komfortvorteile bieten, stellen Luxus dar und sind nicht erstattungsfähig. • Beweislast: Der Versicherungsnehmer muss darlegen und beweisen, dass die abgerechnete Behandlung notwendig war; diese Darlegung ist dem Kläger nicht gelungen. • Gutachterliche Würdigung: Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat festgestellt, dass für die implantatgestützte Unterkieferprothese keine absolute Indikation bestand und teleskopierender Zahnersatz die Kaufähigkeit ebenso wiederhergestellt hätte; nur der Tragekomfort war bei Implantaten überlegen. • Somit keine Leistungspflicht: Unter Berücksichtigung der Abzüge wegen nicht notwendiger oder fehlerhaft abgerechneter Leistungen und der vergleichsweise geringeren Kosten für teleskopierenden Zahnersatz fehlt die medizinische Notwendigkeit der gewählten Versorgung. • Verfahrensrechtliches: Keine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung; vorprozessuales Verhalten der Beklagten begründet keinen anderen Anspruch; Revision wurde nicht zugelassen. Die Berufung des Klägers und des Streithelfers wird zurückgewiesen. Dem Kläger stehen gegenüber der Beklagten keine weiteren Versicherungsansprüche für die streitigen Zahnarztrechnungen zu, da die implantatgestützte Unterkieferprothese medizinisch nicht notwendig war und eine kostengünstigere, gleichwertige Behandlungsalternative (teleskopierender Zahnersatz) zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit des Klägers ausgereicht hätte. Die Beweislast für die Notwendigkeit der Maßnahmen lag beim Kläger und wurde nicht erfüllt. Die Kosten des Berufungsverfahrens sind dem Kläger aufzuerlegen; die Kosten der Nebenintervention trägt der Streithelfer.