12 U 244/05

Leistungsanspruch gegen PKV trotz vermeintlicher "gemischter Anstalt" • Zur Leistungsbefreiung nach § 4 Abs. 5 MB/KK trägt der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast, dass in der betreffenden Einrichtung tatsächlich Kur‑, Sanatoriums‑ oder Rekonvaleszentenbehandlungen stattfinden. • Bei der Abgrenzung von stationärer Heilbehandlung einerseits und Kur-/Sanatoriumsbehandlung oder Rekonvaleszenz andererseits sind das tatsächliche Leistungsangebot der Einrichtung und die konkrete Einbindung einzelner Maßnahmen in ein medizinisch‑therapeutisches Gesamtkonzept entscheidend. • Angebote wie Bewegung, Entspannungstraining oder Ernährungsberatung können integrative Elemente einer lege artis stationären psychotherapeutischen Behandlung sein und begründen für sich genommen noch keinen Ausschluss der Leistungspflicht. • Rechtfertigt der Versicherer den Leistungsausschluss allein mit Werbeprospekt und Internetauftritt, ist dies ohne weitere substantielle Nachweise unzureichend; Zeugenaussage der behandelnden Klinik kann den behaupteten Ausschluss entkräften. Die minderjährige Klägerin war vom 09.11.2004 bis 28.02.2005 in der K‑Klinik stationär psychotherapeutisch behandelt. Versicherungsvertrag bestand zwischen dem Vater und der beklagten privaten Krankenversicherung; versicherte Person war die Klägerin. Die Klinik beantragte vorab Kostenzusage, die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, es handele sich um eine "gemischte Anstalt", sodass nach § 4 Abs.5 MB/KK nur bei vorheriger schriftlicher Zusage Leistungen zu erbringen seien; zudem hielt sie die stationäre Behandlung für nicht medizinisch notwendig. Die Behandlungskosten beliefen sich auf insgesamt 28.783,44 EUR; die Beklagte erstattete nur einen Teil. Das Landgericht wies die Klage ab. In Berufung ließ der Senat Zeugenvernehmung durchführen und ergänzende Feststellungen treffen. • Anspruchsgrundlage ist § 4 Abs.1, Abs.4 MB/KK 94 i.V.m. dem Krankenversicherungsvertrag; die Beklagte hat die Kosten der stationären Heilbehandlung zu tragen. • Die Beklagte hat nicht bewiesen, dass die K‑Klinik eine gemischte Anstalt i.S.v. § 4 Abs.5 MB/KK ist. Für den Risikoausschluss trifft den Versicherer die volle Darlegungs‑ und Beweislast. • Bei der Abgrenzung ist nach dem Gesamtbild der Einrichtung und der tatsächlichen Leistungserbringung zu beurteilen, ob es sich um Krankenhausbehandlung oder um Kur/Sanatorium/Rekonvaleszenz handelt; in Zweifelsfällen ist eine restriktive Auslegung des Ausschlusstatuts geboten. • Therapieelemente wie Sport, Entspannungstraining oder Ernährungsberatung sind nicht grundsätzlich Kurleistungen; sie können integraler Bestandteil einer stationären psychotherapeutischen Heilbehandlung sein und fallen dann nicht unter § 4 Abs.5 MB/KK. • Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung für den Zeitraum bis 14.01.2005 ist anhand ärztlicher Befunde und Zeugenaussage (Prof. Dr. P.) festgestellt; ein Sachverständigengutachten war nicht erforderlich, Gegenbeweis der Beklagten fehlte. • Prospekt und Internetauftritt der Klinik können Indizwirkung haben, genügen aber allein nicht, um den Nachweis einer gemischten Anstalt oder tatsächlicher Rekonvaleszenzaufnahmen zu führen, insbesondere wenn glaubhafte Zeugenaussagen das Gegenteil belegen. • Die Zinsen und Kostenfolge sind nach §§ 286, 291, 288 BGB sowie §§ 91, 708, 711 ZPO zuzusprechen; Revision wurde nicht zugelassen. Die Berufung der Klägerin hatte Erfolg. Die Beklagte wurde verurteilt, an die Klägerin 28.783,44 EUR nebst Zinsen in unterschiedlicher Fälligkeit zu zahlen; sie trägt die Kosten des Rechtsstreits und das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Begründend ist, dass die K‑Klinik die Voraussetzungen einer versicherungstechnischen Krankenhauseinrichtung erfüllte, die stationäre Behandlung medizinisch notwendig war und die Beklagte den ihr obliegenden Nachweis, dass es sich um eine gemischte Anstalt mit Kur‑ oder Rekonvaleszenzbereich handele, nicht geführt hat. Prospekt‑ und Internetangaben reichen hierfür allein nicht aus; die glaubhafte Zeugenaussage des ärztlichen Direktors stützte die Klägerinnenvorträge. Daher besteht ein Erstattungsanspruch der Klägerin aus dem Versicherungsvertrag und den genannten MB/KK‑Bestimmungen.