20 U 193/12

Widerruf der fristlosen Kündigung bei Zweifeln an Abrechnungen; Teilrückforderung bei fehlender Berufszulassung • Eine fristlose Kündigung der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 314 BGB setzt eine besonders schwerwiegende Vertragspflichtverletzung voraus; bloße Zweifel an Form und Anmeldung der abgerechneten Leistungen genügen nicht. • Der Versicherer trägt die Beweislast für die Voraussetzungen der außerordentlichen Kündigung und für das Nichtbestehen eines Leistungsrechts bei Rückforderung nach Leistungs- oder Bereicherungsrecht. • Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind physikalisch-medizinische Leistungen nur erstattungsfähig, wenn sie von staatlich geprüften, in eigener Praxis tätigen Heilberufsangehörigen erbracht werden; fehlt die erforderliche Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung, sind die Aufwendungen nicht erstattungsfähig. • Fehlen Anhaltspunkte dafür, dass abgerechnete Behandlungen nicht erbracht wurden, ist die Kündigung unwirksam; der Versicherer kann jedoch nach § 812 BGB die Rückforderung der tatsächlich ohne Rechtsgrund erstatteten Beträge verlangen. Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung; er reichte über längere Zeit Rechnungen für physiotherapeutische Leistungen der Praxis "L" ein. Die Beklagte zahlte Erstattungen für Behandlungen vom 19.06.2009 bis 28.04.2011 in Höhe von 14.343 €. Mit Schreiben vom 29.07.2011 kündigte die Beklagte fristlos wegen angeblicher Leistungserschleichung; sie behauptete, die abgerechneten Behandlungen seien nicht oder nur als Eigenbehandlung erbracht worden. Der Kläger behauptete, die Leistungen seien tatsächlich von Herrn S und dem Zeugen C in den Räumen des Hauses des Klägers erbracht und von ihm bezahlt worden; Kontoverwicklungen und Nutzungsvereinbarungen seien teils missverständlich, aber nicht beweislich betrügerisch. Das Landgericht gab der Klage und der Widerklage teilweise statt, die Berufungen beider Parteien führten zur Entscheidung des Oberlandesgerichts. • Kündigungsrecht (§ 314 BGB): Ein wichtiger Grund zur fristlosen Kündigung setzt besondere Schwere der Pflichtverletzung voraus; bloße Indizien für Unregelmäßigkeiten genügen nicht. Die Beklagte hat die Voraussetzungen der außerordentlichen Kündigung nicht ausreichend bewiesen. • Beweis- und Darlegungslast: Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass er in Wahrheit nicht zur Leistung verpflichtet war; diese Beweislast hat die Beklagte nicht erfüllt. • Feststellung der Leistungserbringung: Zeugenaussagen, Praxisschild und ein Versicherungsschein für Herrn S sprechen dafür, dass tatsächlich physiotherapeutische Behandlungen erbracht wurden; formale Mängel der Rechnungen und Unstimmigkeiten bei Kontodaten reichen nicht für die Überzeugung des Gegenteils. • AVB und Erstattungsfähigkeit (§ 4 Abs.3 Ziff.3.2 AVB): Erstattungsfähig sind nur physikalisch-medizinische Leistungen, die von staatlich geprüften in eigener Praxis tätigen Heilberufsangehörigen erbracht werden. Diese Klausel verlangt selbständige Tätigkeit in räumlich/sachlicher Ausstattung und Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung. • Berufsqualifikation und Praxis: Herr S verfügte nach ergänzender Auskunft des Gesundheitsamtes nicht über die erforderliche Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Physiotherapeut; daher sind die von ihm abgerechneten Leistungen (4.051 €) nicht erstattungsfähig und müssen zurückgewährt werden. • Qualifikation des Zeugen C: Der Kläger hat die Qualifikation des Zeugen C nicht substantiiert bestritten; dessen Qualifikation als Physiotherapeut galt als nicht hinreichend dargelegt, sodass die Beklagte für bestimmte von C abgerechnete krankengymnastische Leistungen (6.140 €) die Rückerstattung verlangen kann. • Leistungskondiktion (§ 812 Abs.1 S.1 BGB): Die Beklagte kann die Rückgewähr der von ihr zu Unrecht oder ohne Rechtsgrund erbrachten Erstattungsbeträge in Höhe von insgesamt 10.191 € verlangen; insoweit ist der Anspruch gegeben, im Übrigen aber abgewiesen. Die Berufung der Beklagten ist zurückgewiesen; die Berufung des Klägers hat teilweise Erfolg: Es wird festgestellt, dass der Krankenversicherungsvertrag durch die Kündigung vom 29.07.2011 nicht beendet wurde und über diesen Zeitpunkt hinaus fortbesteht. Zugleich ist der Kläger auf die Widerklage hin zur Zahlung von 10.191 € nebst Zinsen an die Beklagte verurteilt, da die Beklagte insoweit zu Unrecht Erstattungen geleistet hat (insbesondere mangels erforderlicher Berufserlaubnis des Herrn S und fehlender nachgewiesener Qualifikation des Zeugen C für bestimmte Leistungen). Im Übrigen bleibt die Widerklage abgewiesen. Die Kostenentscheidung und die vorläufige Vollstreckbarkeit wurden gerichtlich geregelt; die Revision wurde nicht zugelassen.