27 U 144/92

Auf die Berufung des Klägers wird das am 30. Juni 1992 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 442/88 - unter teilweiser Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels bezüglich des Schmerzensgeldantrages und unter Zurückweisung der Anschlußberufung teilweise wie folgt abgeändert: 1. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld von 25.000,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 14. Oktober 1988 zu zahlen. 2. Die Klage auf Ersatz des Verdienstausfalls ist dem Grunde nach gerechtfertigt. 3. Es wird festgestellt, daß der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche weiteren materiellen und immateriellen Schäden aus der ärztlichen Behandlung des Beklagten im Dezember 1985 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte kraft Gesetzes übergegangen sind oder noch übergehen. 4. Der weitergehende Schmerzensgeldantrag wird abgewiesen. 5. Wegen der Klage auf Ersatz des Verdienstausfallschadens wird der Rechtsstreit zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht Köln zurückverwiesen. 6. Die Entscheidung über die Kosten, auch über die des Berufungsverfahrens, bleibt der Entscheidung des Landgerichts vorbehalten. 7. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Beklagten wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung des Klägers gegen Sicherheitsleistung von 30.000,00 DM abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in der selben Höhe leistet. Den Parteien wird gestattet, die Sicherheitsleistung auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder einer Genossenschaftsbank zu erbringen. T a t b e s t a n d : Der Kläger begehrt Schmerzensgeld und materiellen Schadensersatz mit der Behauptung, der Beklagte habe ihn unter Verstoß gegen die ärztliche Kunst und Sorgfalt behandelt. Ende November 1985 suchte der am 29. April 1935 geborene Kläger den Beklagten - einen niedergelas-senen Orthopäden - unter anderem wegen Schmerzen im linken Knie auf. In der Zeit vom 02. Dezember bis zum 20. Dezember 1985 injizierte der Beklagte sechs Mal intraartikulär das Medikament D. S. Wegen starker Knieschmerzen ließ sich der Klä-ger am 21. Dezember 1985 von Dr. B. not-ärztlich behandeln. Am 23. Dezember 1985 stellte er sich erneut beim Beklagten vor, wobei er auf die notärztliche Behandlung hinwies. Durch Punk-tion gewann der Beklagte 45 ml eines serösen Er-gusses. Anschließend injizierte er das Medikament D. S vermischt mit M. . Am nächsten Tag wiederholte er die Behandlung. Wie auch tags zuvor veranlaßte er keine Untersuchung des Punktats. Am 25. Dezember 1985 injizierte der vom Kläger konsultierte Neurologe und Phychiater Dr. R. wegen anhaltender Schmerzen eine Ampulle B. intramuskulär und T. intravenös. Am 26. De-zember 1985 suchte der Kläger das Krankenhaus der Streithelferin zu 1) auf. Dort wurde das Knie erneut punktiert und der Kläger dann nach Hause entlassen. Die Untersuchung des Punktats erbrachte den Nachweis "staphylococcus aureus". Am 27. De-zember 1985 wurde der Kläger stationär aufgenom-men. Seine Körpertemperatur betrug 39 Grad, die Blutsenkungsgeschwindigkeit 110/127 und die Leuko-zytenzahl 9,8/nl. Das linke Bein wurde auf einer Gipsschiene ruhiggestellt, eine antibotische Be-handlung mit Sobelin eingeleitet sowie am 30. De-zember 1985 und am 02. Januar 1986 Lavagen des Gelenks mit Injektionen von R. vorgenommen. Unter dieser Behandlung waren im Punktat Anfang Februar 1986 keine Bakterien mehr nachzuweisen. Am 06. Februar 1986 wurde eine subtotale Synovektomie vorgenommen. Hierbei war stellenweise der aro-dierte Knorpel falzförmig abzuheben. Das mediale Seitenband und das vordere Kreuzband waren teil-weise aggressiv zersetzt. Innen- und Außenmeniskus wiesen ebenfalls aggressive Veränderungen auf und wurden zur Hälfte reseziert. Am medialen Femur-Kondylus war etwa 1/3 des Knorpels abzuheben. Die feingewebliche Untersuchung des entfernten Gelenk-kapsel-Gewebes ergab eine ausgeprägte chronische, eher unspezifische granulierende und fibrinöse Synovitis. Am 13. März 1986 wurde der Kläger ent-lassen. Er hat behauptet, die Injektionen mit D. S seien kontrainjiziert oder zumindest nur nach eingehender - aber unterbliebener - Risikoauf-klärung vertretbar gewesen. Jedenfalls die zwei letzten Injektionen hätten wegen einer erkennbaren Entzündung nicht mehr erfolgen dürfen. Auch habe der Beklagte es schuldhaft versäumt, die Punktate untersuchen zu lassen. Infolge der Verzögerung der gebotenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bezüglich der Infektion sei es unter anderem zu einer völligen Kniesteife und einer dadurch bedingten Depression gekommen. Auch könne er in seinem Beruf als Maler und Anstreicher nicht mehr arbeiten. Ein Schmerzensgeld von mindestens 20.000,00 DM sei angemessen. Sein Verdienstaus-fallschaden seit November 1985 belaufe sich auf monatlich 1.840,90 DM. Er hat beantragt, 1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld zu zah-len; 2. den Beklagten zu verurteilen, an ihn eine vierteljährlich vorauszuzahlende monatliche Rente in Höhe von 1.840,50 DM beginnend ab dem 21. November 1985 jeweils im voraus zum 01.01., 01.04., 01.07., und 01.10. eines jeden Jahres bis zum 29.04.2000 (65. Lebensjahr des Klägers) zu zahlen; 3. festzustellen, daß der Beklagte ver-pflichtet sei, ihm sämtliche weiteren Schäden, die ihm in Zukunft aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung des Beklagten zustünden, zu ersetzen, so-weit die Ansprüche nicht auf Sozialver-sicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen. Der Beklagte und die Streithelferin haben bean-tragt, die Klage abzuweisen. Sie haben behauptet, im Jahre 1985 seien Kniege-lenkinjektionen mit dem Mittel D. S (noch) nicht fehlerhaft gewesen. Erst in späteren Jahren habe man die Behandlung als zu riskant verworfen. Die Injektionen am 23. und 24. Dezember 1985 seien nicht kontraindiziert gewesen. Anzeichen einer Infektion hätten nicht vorgelegen. Das Knie-gelenk habe weder eine Rötung gezeigt noch sei es überwärmt gewesen. Die Punktate seien ungetrübt gewesen. Eine Untersuchung der Punktate habe der Beklagte selbst nicht durchführen können. Eine Fremdanalyse hätte wegen der Weihnachtsfeiertage zu lange gedauert. Auf die Gefahr einer Kniege-lenksinfektion und der damit verbundenen schwer-wiegenden Folgen sei der Kläger vor der Behandlung hingewiesen worden. Selbst wenn ein Fehler des Be-klagten oder ein Aufklärungsversäumnis anzunehmen wären, komme eine Haftung nicht in Betracht. Denn ein etwaiger Fehler wäre - wie der weitere Verlauf zeige - letztlich folgenlos geblieben. Eine frühe-re stationäre Behandlung und Operation wäre nicht erfolgt. Der Beklagte hat darüberhinaus behauptet, das entscheidende Versäumnis hinsichtlich des Schadens sei allein den Streithelfern anzulasten. Das Landgericht hat - sachverständig beraten - die Klage im wesentlichen abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dem Beklagten seien nur die Verzögerung der stationären Behandlung um 4 Tage und die zwei nicht indizierten Injektionen am 23. und 24. Dezember 1985 zuzurechnen. Der weiter-gehende Gesundheitsschaden des Klägers beruhe auf Behandlungsfehlern der Ärzte der Streithelferin zu 1). Die Behandlungsfehler des Beklagten rechtfer-tigten lediglich ein Schmerzensgeld von 500,00 DM. Gegen das Urteil, dessen Zustellung nicht nachzu-weisen ist, hat der Kläger am 17. August 1992 Be-rufung eingelegt, die er nach Verlängerung der Be-rufungsbegründungsfrist bis zum 15. November 1992 am 13. November 1992 begründet hat. Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein erstin-stanzliches Klageziel unter Berücksichtigung des ihm zugesprochenen Schmerzensgeldbetrages von 500,00 DM weiter, meint aber, als Schmerzensgeld sei insgesamt ein Betrag von 35.000,00 DM ange-messen. Er wiederholt sein erstinstanzliches Vorbringen und vertritt die Auffassung, der Beklagte hätte am 23. Dezember 1985 das Punktat untersuchen und ihn nach Mitteilung eines positiven Ergebnisses am 24. Dezember 1985 noch am selben Tage ins Krankenhaus einweisen müssen. Bei Beginn der The-rapie am 24. Dezember 1985 wäre diese erfolgreich gewesen. Der Beklagte habe entgegen der Auffassung des Landgerichts für den gesamten weiteren Schaden einzustehen, weil die Voraussetzungen, unter denen nach der Rechtsprechung dem Schädiger der Schaden nicht mehr zuzurechnen sei, nicht vorlägen. Da das Verhalten des Beklagten grob fehlerhaft gewesen sei, kämen ihm auch hinsichtlich des Kausalzusam-menhangs Beweiserleichterungen zugute. Er behauptet weiter, die Infektion sei Folge einer unzureichenden Sterilisation; dafür spreche der Beweis des ersten Anscheins. Es sei fehlerhaft gewesen, überhaupt das Medikament D. S zu injizieren. Eine nennenswerte Vorschädigung des Knies habe nicht bestanden. Schließlich sei er weder über das Infektionsrisiko noch über Behand-lungsalternativen aufgeklärt worden. Zur Höhe sei-nes materiellen Schadens wiederholt er seinen er-stinstanzlichen Vortrag. Er beantragt, unter teilweiser Abänderung des ange-fochtenen Urteils 1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen, 2. den Beklagten zu verurteilen, an ihn eine vierteljährlich vorauszuzah-lende monatliche Rente in Höhe von 1.840,50 DM beginnend ab den 23. Novem-ber 1985, jeweils im voraus zum 01.01., 01.04., 01.07. und 01.10. eines jeden Jahres bis längstens zum 29.04.2000 (65 Lebensjahr des Klägers) zu zahlen, 3. festzustellen, daß der Beklagte ver-pflichtet sei, ihm sämtliche weiteren materiellen und immateriellen Schäden aus der ärztlichen Behandlung des Be-klagten zu ersetzen, soweit die Ansprü-che nicht auf Sozialversicherungsträ-ger oder sonstige Dritte Kraft Gesetzes übergegangen sind oder noch übergehen, 4. ihm nachzulassen, eine Sicherheitslei-stung durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasser oder Genossenschaftsbank zu erbringen. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Im Wege der Anschlußberufung beantragt er weiter, die Klage unter entsprechender Abände-rung des angefochtenen Urteils insge-samt abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Anschlußberufung des Beklagten zu-rückzuweisen. Der Beklagte tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil, soweit die Klage abgewiesen worden ist. Er hält einen Behand-lungsfehler für nicht bewiesen und daher die Zuer-kennung eines Schmerzensgeldes für nicht gerecht-fertigt. Wegen aller übrigen Einzelheiten wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Sitzungsniederschriften, die schriftlichen erstatteten Gutachten, das angefoch-tene Urteil und die Krankenunterlagen Bezug ge-nommen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e : Die zulässige Berufung hat hinsichtlich des Schmerzensgeld- und Feststellungsantrages nur im erkannten Umfang Erfolg; der Antrag auf Ersatz des Verdienstausfallschadens ist dem Grunde nach gerechtfertigt, so daß darüber durch Teilurteil zu befinden ist. Wegen der Höhe des Verdienstausfall-schadens ist die Klage noch nicht entscheidungs-reif. Insoweit ist der Rechtsstreit gemäß § 538 Abs. 1 Nr. 3 ZPO an das Landgericht zurückzuver-weisen. Der Beklagte haftet dem Kläger aus unerlaubter Handlung nach § 823 Abs. 1 BGB für die materiel-len Schäden und nach § 823 Abs. 1 in Verbindung mit § 847 BGB für die immateriellen Schäden, die dieser dadurch erlitten hat, daß der Beklagte ihn nicht schon am 24. Dezember 1985, spätestens aber am 25. Dezember 1985 in stationäre Krankenhausbe-handlung eingewiesen hat. 1. Die Behandung des Klägers durch den Beklagten sowohl am 23. als auch am 24. Dezember 1985 war fehlerhaft. Der Beklagte hätte das am 23. Dezember 1985 gewonnene Kniegelenkspunktat zur labortechni-schen Überprüfung auf eine bakterielle Infektion des Kniegelenks einschicken müssen. Die Sachver-ständigen Prof. Dr. Sch. und Dr. F. haben in ihren schriftlichen Gutachten vom 11. Juni 1990 und 22. März 1991 an dieser Verpflichtung des Be-klagten keinen Zweifel gelassen. Die Sachverstän-digen rügen als fehlerhaft, daß der Beklagte keine differentialdiagnostische Abklärung durch Punktat-analyse, gegebenenfalls auch durch die zusätzliche Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit veran-laßt hat, denn eine zuverlässige Unterscheidung, ob lediglich ein Reizerguß oder eine beginnende Infektion vorliege, sei auf anderem Weg nicht möglich (Bl. 169 d. A.). Das Erfordernis der dif-ferentialdiagnostischen Abklärung gilt erst recht für das Punktat vom 24. Dezember 1985 (Bl. 170 d. A.). Bei seiner Anhörung hat der Sachverständige Dr. F. seine Ausführungen dahin präzisiert, (bereits) am 23. Dezember 1985 hätte zu diagno-stischen Zwecken eine Punktion vorgenommen werden müssen. Es sei erforderlich gewesen, das Punktat sofort, notfalls durch Boten, den für die Auswer-tung zuständigen Institut zu überbringen. Das sei sowohl aus therapeutischen Gründen, aber auch des-halb geboten, weil die Probe, wenn sie nicht un-mittelbar danach ausgewertet werde, infolge Verän-derungen an Aussagekraft verliere (Bl. 257 d.A.). Außerdem beanstanden die Sachverständigen als fehlerhaft, daß der Beklagte am 23. Dezember 1985 erneut das Medikament D. S intraartikulär injiziert hat, obwohl bereits ein Gelenkerguß vorlag und der Kläger zwei Tage zuvor wegen des aufgetretenen Ergusses und der Beschwerden einen Notarzt aufgesucht hatte. Im besonderen Maß rügen die Sachverständigen die weitere Injektion am 24. Dezember 1985, da der Beklagte hier zusätzlich die Dosierungsrichtlinien des Herstellers mißach-tet habe und wiederum die dringende Notwendigkeit der diagnostischen Abklärung des persistierenden Gelenkergußes nicht genutzt worden sei. Es seien auch nicht die erweiterten diagnostischen und the-rapeutischen Möglichkeiten einer stationären Be-handung realisiert worden, wie es durch notfall-mäßige Einweisung möglich sei (Bl. 170). Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich der Senat an. Erfolglos verteidigt sich der Beklagte mit dem Hinweis, weder am 23. Dezember noch am 24. De-zember 1985 hätten die klinischen Parameter für eine Infektion gesprochen. Das Knie sei weder überwärmt noch gerötet gewesen, eine differential-diagnostische Überprüfung des Punktats sei daher nicht geboten gewesen. Die Sachverständigen haben unabhängig davon, ob sämtliche Parameter für ei-ne Infektion sprachen, eine differentialdiagnosti-sche Abklärung gefordert. Das überzeugt, weil nur auf diesem Wege eine zuverlässige Unterscheidung, ob lediglich ein Reizerguß oder eine beginnende Infektion vorlag, möglich war, und im Fall einer Infektion zur Vermeidung eines irreversiblen Scha-dens unverzüglich die Einleitung einer entspre-chenden Therapie geboten war. Im übrigen fehlten nicht sämtlichen klinischen Parameter für eine Infektion, sie waren lediglich unvollständig. Zu berücksichtigen ist nämlich, daß der Kläger - was er dem Beklagten mitgeteilt hatte - erst zwei Tage vor dem 23. Dezember 1985, nämlich am Samstag, dem 21. Dezember 1985, wegen des aufgetretenen Er-gusses und der Schmerzen im Knie den Notarzt auf-gesucht hatte und bereits am 24. Dezember 1985 er-neut ein Erguß vorlag. Ein rasch nachlaufender und schmerzhafter Kniegelenkerguß ist, worauf die Gut-achterkommission für Ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärtzekammer Nordrhein in ihrem Bescheid vom 27. Juni hinweist (Bl. 22, 23 d. A.), auch oh-ne Überwärmung des Kniegelenks auf eine Infektion verdächtig. Dem Einwand des Beklagten, es habe wegen der Weih-nachtsfeiertage keine Möglichkeit bestanden, das Punktat untersuchen zu lassen, ist der Sachver-ständige Dr. F. mit Nachdruck entgegengetre-ten. Wie der Sachverständige in Erfahrung gebracht hat, besteht an dem Hygiene-Institut der Univer-sität K. sowohl am Wochenende als auch an Fei-ertagen von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr ein regulärer Bereitschaftsdienst, so daß Befundeingänge mit der üblichen Geschwindigkeit bearbeitet werden. Dieser Möglichkeit hat sich auch das Dreifaltigkeitskran-kenhaus am 2. Weihnachtsfeiertag bedient. Demnach hätte das Punktatergebnis wenn nicht schon am 23., so doch am 24. Dezember und das Ergebnis des Punk-tats vom 24. Dezember 1985 am 25. Dezember 1985 abgerufen werden können. 2. Weitere Behandlungsfehler des Beklagten hat der Kläger nicht bewiesen. a) Daß die Infektion durch mangelnde Sterilisation bei den Injektionen schuldhaft verursacht worden ist, steht nicht fest. Zu Gunsten des Klägers streitet nicht der Beweis des ersten Anscheins. Auch bei sorgfältiger Sterilisation kann durch die Injektion eine Infektion verursacht werden, indem mittels der Punktionsnadel Keime in das Kniegelenk gedrückt werden. Derartige Infektionen stellen, wie der Senat aus anderen Verfahren weiß, ein allgemeines Risiko bei Gelenkpunktionen dar und können trotz Einhaltung aseptischer Kautelen auftreten. Daher sehen die Sachverständigen in der Infektion keinen Hinweis auf einen Behandlungsfeh-ler und sprechen von dem schicksalsmäßigen Ein-tritt einer Infektion. Außerdem ist nicht auszu-schließen, daß die Infektion durch die Injektion, die Dr. Bienentreu dem Kläger am 21. Dezember 1985 verabreicht hat, verursacht worden ist. b) Die Behauptung des Klägers, das Medikament D. S habe wegen der erheblichen Nebenwir-kungen nicht appliziert werden dürfen, wird durch die Sachverständigen widerlegt (Bl. 206 d. A.). Ein spezifisches Infektionsrisiko besteht bei der Verabreichung des Medikaments nicht. Vielmehr verzichtete der Hersteller wegen lokaler und gene-ralisierter allergischer Reaktionen auf das Medi-kament. 3. Die Ursächlichkeit der fehlerhaften Behandlung durch den Beklagten für den eingetretenen Gesund-heitsschadens des Klägers steht allerdings nicht fest. Soweit es um die zwei fehlerhaften intraartikulä-ren Injektionen am 23. und 24. Dezember 1985 als solche geht, waren diese nach der Auffassung des Sachverständigen Dr. F. nicht geeignet, das Krankheitsbild zu verschlimmern, jedenfalls ging hiervon keine entscheidende Verschlimmerung aus (Bl. 258 d. A.). Auch steht die Ursächlichkeit der Unterlassung der diagnostischen Abklärungen nicht fest, denn es ist nicht bewiesen, daß bei der Untersuchung des Punktats vom 23. oder 24. Dezember 1985 eine Kniegelenksinfektion festgestellt worden wäre. Die Sachverständigen haben in ihrem Ergänzungsgutach-ten ausgeführt, aufgrund des Originalbefundes des Hygiene-Instituts der Universität K. bezüglich des Punktats vom 26. Dezember 1985 könne man davon ausgehen, daß eine massive Keimvermehrung noch nicht stattgefunden habe. Das spreche im Zusammen-hang mit dem klinischen Befund vom 26. Dezember 1985 "keine Überwärmung, ebenso keine Rötung" für ein frühes Stadium der Infektion. Ob somit ein am 23. oder 24. Dezember 1985 gewonnenes Punktat über eine Infektion Aufschluß gegeben hätte, ist zwei-felhaft, jedenfalls ist es nicht bewiesen. 4. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesge-richtshofes (BGH Z 99, 391, 395), welcher sich der Senat anschließt, können dem Geschädigten für die Frage der Kausalität Beweiserleichterungen, die bis zur Umkehr der an sich bei ihm liegenden Be-weislast zum Nachteil der Behandlungsseite reichen können, zugute kommen, wenn die Behandlung des Beklagten grob fehlerhaft war. Das ist keine Sank-tion für Arztverschulden, sondern ein Ausgleich dafür, daß das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen gerade durch den Fehler besonders verbreitet bzw. verschoben worden ist (Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, Seite 153 m. w. N.). Der Wertung als grob fehler-hafte Behandlung unterliegen vor allem Verstöße gegen elementare Behandlungsregeln, gegen elemen-tare Erkenntnisse der Medizin; es handelt sich um Fehler, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich sind. Dabei kommt es auf das Gesamtgeschehen an; auch nicht grobe Einzelfehler können zusammen die Aufklärung so belasten, daß eine Beweislastumkehr gerechtfertigt ist (Steffen, a. a. O., Seite 154, 155). Bei Anwendung dieser Grundsätze stellt sich die Behandlung des Beklagten als grob fehlerhaft dar. Schon für den 23. Dezember 1985 haben die Sachver-ständigen die differentialdiagnostische Abklärung durch Punktatanalyse gefordert. Dazu bestand wegen der Kniegelenksschmerzen, die den Kläger zum Auf-suchen des Notarztes veranlaßt hatten und wegen des zwei Tage zuvor aufgetretenen Gelenkergußes, aber auch weil bei einer Infektion Eile geboten ist, um durch Einleitung einer entsprechenden Therapie irreversible Schäden zu vermeiden, An-laß. Die Forderung der differentialdiagnostischen Abklärung bestand erst recht für den 24. Dezember 1985. Die Sachverständigen haben für diesen Tag eine dringende Notwendigkeit der diagnostischen Abklärung gesehen und werten diese Unterlassung zusammen mit der weiteren intraartikulären Injek-tion unter Mißachtung der Dosierungsrichtlinien des Herstellers des injizierten Medikaments als im besonderen Maße fehlerhaft. Auch hat der Beklagte nicht die erweiterten diagnostischen und therapeu-tischen Möglichkeiten einer stationären Behandlung durch notfallmäßige Einweisung realisiert. Diese Fehler gewinnen dadurch noch an Gewicht, daß der Beklagte gegen die Empfehlungen verstoßen hat, die erst im Juni 1985, also nur ein halbes Jahr vor der Behandlung im Rahmen der 35. Jahrestagung der Vereinigung Nordwestdeutscher Orthopäden aufgrund jahrelanger Vorarbeiten und öffentlicher Meinungs-bildung in Kongressen und Publikationen vorge-stellt worden sind (Bl 170 d. A.). Danach entfiele eine Haftung des Beklagten nur, wenn er bewiesen hätte, daß eine bakterielle Untersuchung des Punktats nicht den Nachweis einer bakteriellen Kontamination erbracht hätte oder die therapeuthische Reaktion auf ein positives Ergeb-nis in dem Sinn zu spät gekommen wäre, daß sich am weiteren Krankheitsverlauf zugunsten des Klägers nichts geändert hätte. Beides ist indessen nicht der Fall. Selbst wenn am 23. und 24. Dezember 1985 die typi-schen klinischen Entzündungszeichen (Überwärmung, Rötung, starke Schmerzempfindlichkeit, sich rasch wiederholender Erguß) nur unvollständig vorlagen, spricht dies nicht gegen eine bereits am 23. oder 24. Dezember 1985 im Anfangsstadium befind-liche bakterielle Infektion. Immerhin litt der Kläger unter starken Schmerzen und einem rasch nachlaufenden Gelenkerguß, was für eine Infektion sprach (vgl. Bescheid der Gutachterkommission vom 27.Juni 1988, Bl. 23 d. A). Auch die Feststellung des Sachverständigen, das Ergebnis des Punktats vom 26. Dezember 1985 und der klinische Befund "keine Überwärmung, ebenso keine Rötung" sprächen für ein relatives frühes Stadium der Infektion, steht der Annahme, eine am 23. oder 24. Dezember 1985 vorgenommene Abklärung hätte über eine Infek-tin Aufschluß bringen können, nicht entgegen. Dem Senat ist aus dem Verfahren - 27 U 104/91 -, dem ein ähnlicher Fall zugrunde lag, bekannt, daß die Infektion eines Kniegelenks in den ersten Tagen schleichend verlaufen kann. Das besagt aber nicht, daß durch eine differentialdiagnostische Abklärung eine beginnende Infektion nicht hätte nachgewiesen werden können. Auch die massive Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit von 110/127 am 27. Dezember 1985 (Bl. 210 d. A.) spricht für eine bereits am 23. Dezember oder 24. Dezember 1985 initiale Infektion. Die Sachverständigen gehen ebenso wie die Gutachterkommission dementsprechend davon aus, daß die Punktatanalyse die Aufklärung über eine Infektion hätte bringen können. Schließ-lich ist auch nicht bewiesen, daß sich am weiteren Krankheitsverlauf bei der gebotenen bakteriellen Untersuchung nichts geändert hätte. Der Sachverständige Dr. F. hat bei seiner An-hörung bekundet, zwar könnten über die Auswirkun-gen einer nicht rechtzeitig einsetzenden Behand-lung keine genauen Angaben in gradueller Hinsicht gemacht werden. Man wisse aber, daß schon 3 oder 4 Tage nach Einsetzung eines infektiösen Prozes-ses Schäden aufträten. Je früher eine Behandlung einsetze, desto größer seien die Chancen einer erfolgreichen Therapie. Diese Einschätzung stimmt mit der der Gutachterkommission überein. Hätte der Beklagte das Punktat vom 23. Dezember 1985 unter-suchen lassen, hätte er spätestens am 24. Dezember 1985 das Ergebnis abrufen können. Noch am selben Tag hätte demgemäß der positive Befund einer The-rapie mit Antibiotika beginnen können. Daß trotz eines positiven Befundes bei einer stationären Krankenhauseinweisung mit einer Antibiotikathera-pie gewartet worden wäre, hat der Beklagte nicht bewiesen. Dafür ergibt sich auch nichts. Daß die Antibiotikabehandlung im Dreifaltigkeitskranken-haus erst am 27. Dezember 1985 aufgenommen wurde, beruht darauf, daß erst an diesem Tag der positive Befund festgestellt wurde. 5. Zu Unrecht wendet der Beklagte ein, für die Versteifung des Kniegelenks hafte er nicht, weil dieser Gesundheitsschaden ihm nicht zuzurechnen sei. Der Zurechnungszusammenhang wird in der Regel nicht schon unterbrochen, wenn bei der der ambu-lanten Behandlung nachfolgenden Krankenhausbehand-lung auch den Krankenhausärzten Fehler unterlaufen sind (OLG Köln AHRS 0910/7; vgl. auch BGH AHRS 0810/11). Nur wenn der Schaden entscheidend durch ein völlig ungewöhnliches und unsachgemäßes Ver-halten einer anderen Person ausgelöst worden ist, kann die Grenze überschritten sein, bis zu der dem Erstschädiger der Zweiteingriff und dessen Auswir-kungen als haftungsausfüllender Folgeschaden sei-nes Verhaltens zugerechnet werden können. Insoweit ist eine wertende Betrachtung angeboten. Hat sich aus dieser Sicht im Zweiteingriff nicht mehr das Schadensrisiko des Ersteingriffs verwirklicht, war dieses Risiko vielmehr schon gänzlich abgeklungen und besteht deshalb zwischen beiden Eingriffen bei wertender Betrachtung nur ein "äußerlicher", gleichsam "zufälliger" Zusammenhang, dann kann von dem Erstschädiger billigerweise nicht verlangt werden, dem Geschädigten auch für die Folgen des Zweiteingriffs einstehen zu müssen (BGH NJW 1989, 768). Die Grenze wird in aller Regel erst überschritten, wenn es um die Behandlung einer Krankheit geht, die mit dem Anlaß für die Erstbe-handlung in keinem inneren Zusammenhang steht oder wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maß die an ein gewissen-haftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforde-rungen außer Acht gelassen und derart gegen alle ärztlichen Richtlinien und Erfahrungen verstoßen hat, daß der Schaden haftungsrechtlich-wertend al-lein seinem Handeln zugeordnet werden muß (BGH a. a. O.). Was für einen Eingriff gilt, gilt im glei-chen Maße für das Unterlassen einer an sich gebo-tenen Behandlung. Überträgt man diese Grundsätze auf den vorliegenden Fall, ist der Zurechnungszu-sammenhang nicht unterbrochen worden. Die Versäumnisse des Beklagten wirkten insoweit weiter fort, als bei dem Kläger erst mit drei- bis viertägiger Verspätung die konservative The-rapie eingeleitet worden ist, die bei früherer Einleitung eine gute Erfolgschance gehabt hätte. Die Tatsache, daß die nachbehandelnden Kranken-hausärzte das Knie nicht operiert haben, nachdem die konservative Therapie nicht überzeugend ange-sprochen hatte, erscheint auch nicht so ungewöhn-lich, daß der Schaden haftungsrechtlich-wertend allein ihnen zugeordnet werden muß. Der Sachver-ständige Dr. F. hat zwar schwerwiegende Ver-säumnisse der Krankenhausärzte festgestellt. Er hat zunächst beanstandet, daß nach Eingang des bakteriellen Befundes aus dem Hygieneinstitut am 27. Dezember 1985 keine sofortige Gelenkspülung vorgenommen worden sei, obwohl laut Anamnesee-rhebung die klinische Symptomatik am 21. Dezem-ber 1985 begonnen hatte. Die erste Spülung hätte, woran der Sachverständige keine Zweifel gelassen hat, entschieden früher stattfinden müssen. Obwohl aufgrund der zweiten Lavage am 2. Januar 1986 das entnommene Punktat neuerlich einen positiv kulturellen Keimnachweis erbrachte und weiterhin eine Temparaturerhöhung, Leukozytose und eine mas-sive Blutsenkungsgeschwindigkeit bestanden, wurden zunächst keine operativen Maßnahmen ergriffen. Nach der Krankenhausaufnahme des Klägers war zwar der Versuch einer konservativen Behandlung von drei bis vier Tagen nach entsprechender Diagnosestellung durchaus vertretbar. Wenn dann jedoch keine Besserung eintrat, mußte operativ, und zwar sofort, eingeschritten werden. Diese Be-handlungsstrategien, publiziert im Deutschen Ärz-teblatt 1987, fassen, wie die Sachverständigen ausführen, die Erkenntnisse jahrelang vorausge-gangener Diskussionen auf Fachkongressen und die Ergebnisse von zahlreichen Publikationen zusammen. Danach ist die frühzeitige operative Behandlung, gegebenenfalls kombiniert mit einer Synovektomie und anschließender Spülung mit und ohne Antibioti-kazusatz der ausschließlich konservativen Therapie deutlich überlegen. Daraus folgt, daß den Kranken-hausärzten zwei erhebliche Versäumnisse anzulasten sind. Doch reichen diese Versäumnisse nicht aus, die Haftung des Beklagten entfallen zu lassen. Der Senat ist in Übereinstimmung mit dem Ober-landesgericht Hamm (Urteil vom 5. November 1990, veröffentlicht in AHRS 0810/17) der Auffassung, daß für eine Unterbrechung des Kausalzusammenhangs mehr erforderlich ist als die Annahme eines groben Behandlungsfehlers, wie er im Arzthaftpflichtrecht eine Umkehr der Beweislast rechtfertigt. Ein gro-ber Behandlungsfehler des nachbehandelnden Arztes ist nicht so außergewöhnlich, daß er allein schon rechtfertigte, die Haftung des erstbehandelnden Arztes entfallen zu lassen. Dementsprechend hat der 7. Senat des Oberlandesgerichts Köln die Haftung des vorbehandelnden Arztes auch dann an-genommen, wenn die Behandlung, die dem Patienten von den nachbehandelnden Ärzten im Krankenhaus zuteil wurde, außerhalb aller ärztlicher Erfahrung lag (OLG Köln AHRS 0810/7), der Krankheitsverlauf durch die Behandlung im Krankenhaus aber keine richtungsgebende Veränderung erfuhr. Den nachbe-handelnden Krankenhausärzten aber eine noch über den groben Behandlungsfehler hinausgehende Sorg-faltspflichtverletzung anzulasten, ist nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. F. nicht gerechtfertigt. Der Beklagte hat daher für den gesamten Schaden einzustehen, den der Kläger infolge der Versäum-nisse des Beklagten und der nachbehandelnden Kran-kenhausärzte erlitten hat. 6. Bei der Behandlung des Schmerzensgeldes ist vor allem zu berücksichtigen, daß eine weitgehende Zerstörung der Gelenkstrukturen mit nachfolgen-dem Funktionsverlust, nämlich einer inkompletten Versteifung in Streckstellung, eingetreten ist. Eine Überlastung des rechten Kniegelenks kann nach den dem Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. Sch. und Dr. F. hieraus aber nicht abgeleitet werden, da auch vier Jahre nach der Erkrankung keine funktionellen Ausfälle und keine degenerativen Veränderungen nachweisbar sind. Wegen der Wackelsteife des linken Kniege-lenks kann der Kläger seiner beruflichen Tätigkeit als Maler und Anstreicher nicht mehr nachgehen. Zu berücksichtigen ist auch die lang andauernde stationäre Behandlung bis zum 13. März 1986. Es ist davon auszugehen, daß bei einer sofort ein-gesetzten adäquaten Therapie oder einer alsbald durchgeführten Operation die stationäre Behandlung zumindest um rund einem Monat kürzer gewesen wäre. Der Senat hält daher ein Schmerzensgeld von 25.000,00 DM für angemessen. Es bewegt sich im Rahmen dessen, den die Rechtsprechung für ähnlich gelagerte Fälle als angemessen angesehen hat (vgl. ADAC-Schmerzensgeldtabelle, 15. Aufl., Nr. 869 und 905; vgl. auch Urteil des Senats vom 18.01.1993 - 27 U 104/91 -). Daraus folgt zu-gleich, daß die Anschlußberufung unbegründet ist. Der Antrag auf Ersatz des Verdienstausfallschadens ist aus den vorstehenden Gründen dem Grunde nach gerechtfertigt. Hinsichtlich des Schadensi,famgs wird das Landgericht zu klären haben, in welcher Höhe dem Kläger ein Schaden entstanden ist. Nach der Bescheinigung des Arbeitsamtes B. vom 08.05.1989 (Bl. 92) ist davon auszugehen, daß der Kläger ohne seine Erkrankung im Dezember 1985 in einer Arbeitsstelle in seinem Beruf - wenn auch möglicherweise nur vorübergehend - hätte vermit-telt werden können. Der Feststellungsantrag ist zulässig und begrün-det. Wegen des Dauerschadens liegt es nahe, daß in Zukunft sowohl weitere materielle als auch noch nicht überschaubare immaterielle Schäden entstehen werden. Der Zinsausspruch folgt aus §§ 291, 288 ZPO. Die Entscheidung über die Kosten ist dem Landge-richt vorzubehalten, da noch nicht abzusehen ist, in welchem Umfang die Parteien obsiegen oder un-terliegen werden. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreck-barkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Wert der Beschwer: Für den Beklagten über 60.000,-- DM; für den Kläger unter 60.000,-- DM.