5 U 56/08

Die Berufung des Klägers gegen das am 26. Februar 2008 verkündete Urteil der 12. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 12 O 396/07 - wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet. Die Revision wird zugelassen. G r ü n d e I. Der klagende Verband nimmt das beklagte Universitätsklinkum (im Folgenden: die Beklagte) im Wege der Verbandsklage auf Herabsetzung und Neufestlegung von Einbettzimmerzuschlägen ab dem 30.8.2007 in Anspruch. Die Beklagte, bei der die Unterbringung in einem Zweibettzimmer Regelleistungsstandard ist, berechnet als Einbettzimmerzuschlag einen Basispreis von 41,45 €. Dieser Betrag entspricht 45 % der im Jahr 2002 letztmals für die Beklagte festgelegten Bezugsgröße Unterkunft (BZU), die sich am Basispflegesatz orientiert hat. Für "Einbettzimmer groß" tritt zum Basispreis ein Komfortzuschlag hinzu. Mit Schreiben der Beklagten vom 1.3.2006 und des Klägers vom 9.3.2006 (Bl. 74, 232 d.A.) trafen die Parteien eine bis zum 31.12.2007 geltende Vereinbarung über die Höhe der Einbettzimmerzuschläge. In Bezug auf die Höhe der Basispreise hatte der Kläger im Schreiben vom 9.3.2006 einen Vorbehalt erklärt. Mit Schreiben vom 24.8.2007 (Bl. 45 d.A.) begehrte er alsdann die Herabsetzung der Einbettzimmerzuschläge, was die Beklagte ablehnte. Der Kläger hat geltend gemacht, dass die von der Beklagten berechneten Basispreise unangemessen hoch seien. Maßgeblich seien die tatsächlichen Mehrkosten des Alleinliegens, die von der Beklagten nicht dargelegt worden seien. Der Kläger hat beantragt, 1) die Beklagte zu verurteilen, die Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer groß" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, herab zu setzen und ab dem 30.8.2007 auf angemessene Beträge neu festzulegen, die nicht höher als 3,46 € in den Einbettzimmern liegen dürfen, 2) die Beklagte zu verurteilen, die Abrechnung von Zuschlägen für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer klein" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, ab dem 30.8.2007 zu unterlassen, 3) hilfsweise für den Fall des Unterliegens mit den Anträgen zu 1) und/oder 2), die Beklagte zu verurteilen, die Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer groß" und den so genannten "Einbettzimmer klein" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, herab zu setzen und ab dem 30.8.2007 auf angemessene Beträge, deren Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, neu festzulegen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat sich auf die im März 2006 zwischen den Parteien getroffene Vereinbarung sowie die Gemeinsame Empfehlung des Klägers und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Bemessung der Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft vom 15./24.7.2002 (Bl. 34 ff. d.A.) berufen. Die berechneten Einzelzimmerzuschläge seien angemessen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Dem Herabsetzungsverlangen des Klägers stehe bereits die Vereinbarung der Parteien entsprechend dem Schreiben des Klägers vom 9.3.2006 entgegen. Die Parteien hätten bindend verabredet, von der Angemessenheit bestimmter Zimmerzuschläge bis zum 31.12.2007 auszugehen. Dass der Kläger sich von der Vereinbarung durch einseitige Erklärung zu lösen versucht habe und habe lösen können, sei nicht anzunehmen. Eine Herabsetzung der Einbettzimmerzuschläge habe aufgrund der gestellten Klageanträge auch nicht ab dem 1.1.2008 zu erfolgen. Weder habe der Kläger einen entsprechenden Hilfsantrag gestellt noch sei dies als Weniger in den gestellten Anträgen enthalten. Hiergegen wendet sich der Kläger mit der Berufung. Die Klageanträge hätten den Zeitraum ab dem 1.1.2008 als Weniger umfasst. Das Herabsetzungsverlangen und die Klageerhebung seien als wirksame Kündigung der Vereinbarung aus März 2006 zu werten, die ohnehin keine bindende Abrede über die absolute Höhe der Zimmerzuschläge darstelle. In der Sache könnten, nachdem das Krankenhausentgeltgesetz in Kraft getreten sei und die Krankenhäuser ihre Leistungen nicht mehr über Pflegesätze sondern nach DRG-Fallpauschalen abrechneten, die angemessenen Basispreise der Zimmerzuschläge nicht mehr nach dem alten Ermittlungsmechanismus der abgeschafften Rechtlage bestimmt werden. Der Kläger habe aufgezeigt, dass mit Wirkung vom 1.1.2005 die so genannte Ausgliederung und die damit verbundene Quersubventionierung der allgemeinen Krankenhausleistungen durch Wahlleistungszuschläge entfallen sei, so dass der Beklagten, die keine Ausgliederung mehr vornehme, ein ungerechtfertigter Vorteil verbleibe. Der Kläger beantragt, 1) die Beklagte zu verurteilen, die Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer groß" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, herab zu setzen und ab dem 30.8.2007 auf angemessene Beträge neu festzulegen, die nicht höher als 3,46 € in den Einbettzimmern liegen dürfen, 2) die Beklagte zu verurteilen, die Abrechnung von Zuschlägen für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer klein" (Einbettzimmerzugschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, ab dem 30.8.2007 zu unterlassen, 3) hilfsweise für den Fall des Unterliegens mit den Anträgen zu 1) und/oder 2), die Beklagte zu verurteilen, die Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer groß" und den so genannten "Einbettzimmer klein" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, herab zu setzen und ab dem 30.8.2007 auf angemessene Beträge, deren Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, neu festzulegen, 4) hilfsweise, für den Fall des Unterliegens mit den Anträgen zu 1) und/oder 2) und/oder 3), die Beklagte zu verurteilen, die Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft in den so genannten "Einbettzimmer groß" und den so genannten "Einbettzimmer klein" (Einbettzimmerzuschläge) des Universitätsklinikums B., Q-straße X, XXX C, herab zu setzen und ab dem 1.1.2008 auf angemessene Beträge, deren Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, neu festzulegen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Ferner macht sie geltend, dass zumindest solange die Gemeinsame Empfehlung zwischen dem Kläger und der Deutschen Krankenhausgesellschaft aus Juli 2002, die nach der Gesetzesänderung und in Kenntnis dieser Gesetzesänderung geschlossen worden sei, ungekündigt fortbestehe, die Basispreise auf der Grundlage der zuletzt ermittelten Bezugsgröße Unterkunft zu bestimmen seien. Es sei zudem unerfindlich, warum das, was zwischen den Parteien im März 2006 für den Zeitraum bis Ende 2007 vereinbart worden sei, nunmehr unangemessen hoch sein solle. Die Einbettzimmerzuschläge der Beklagten seien, insbesondere im Vergleich zu anderen Universitätskliniken, nicht unangemessen hoch. II. Die Berufung ist unbegründet. Der Kläger kann von der Beklagten nicht gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG die Herabsetzung der seit dem 30.8.2007 berechneten Einbettzimmerzuschläge verlangen. 1. Die Vorschrift des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG bestimmt, dass der Verband der privaten Krankenversicherung, sofern ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen fordert, die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe begehren kann. Hinsichtlich der Wahlleistung Unterkunft hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 4.8.2000 – III ZR 158/99 (NJW 2001, 892 ff.) zwischen Basispreisen für den Vorteil des Alleinliegens oder des Liegens im Zweitbettzimmer und Komfortzuschlägen für ein höheres Unterkunftsniveau differenziert. Letztere sind hier zwischen den Parteien nicht im Streit. Ist die Unterbringung im Zweibettzimmer wie im Klinikum der Beklagten Regelstandard, ist nach der genannten Entscheidung des Bundesgerichtshofs im Allgemeinen ein Wahlleistungsentgelt in Höhe von 45 % des Basispflegesatzes (genauer der Bezugsgröße Unterkunft/BZU) als angemessen anzusehen. Die Bezugsgröße Unterkunft wird allerdings seit dem Übergang zur Abrechnung nach DRG-Fallpauschalen per 1.1.2005 oder – wie hier – bei sog. Frühoptieren per 1.1.2003 nicht mehr jährlich neu gebildet. 2. Die Erwägungen, die zur Abweisung der Klage durch das Landgericht geführt haben, sind allerdings nicht haltbar. a) Entgegen der Auffassung des Landgerichts war und ist bereits aufgrund der Klageanträge zu 1) bis 3) auch der Zeitraum ab dem 1.1.2008 streitgegenständlich. Der Kläger hat die Herabsetzung und Neufestlegung der Einbettzimmerzuschläge ab dem 30.8.2007 verlangt. Hierin ist der Zeitraum ab dem 1.1.2008 als Minus enthalten. Einen Hilfsantrag musste der Kläger genauso wenig stellen wie beispielsweise der Anspruchsteller, der einen bestimmten, ihm möglicherweise aber nur teilweise zustehenden Geldbetrag verlangt. b) Die auf die Schreiben der Beklagten vom 1.3.2006 (Bl. 232 .d.A.) und des Klägers vom 9.3.2006 (Bl. 74 d.A.) zustande gekommene Vereinbarung, durch die die Zimmerzuschläge für die Zeit vom 1.1.2004 bis 31.12.2007 festgelegt wurden, enthielt hinsichtlich des Basispreises, der durchgehend auf 41,45 € beziffert ist, keine bindende Einigung. Unstreitig beendete die Vereinbarung einen Streit zwischen den Parteien, der die Komfortelemente und Komfortzuschläge betraf (vgl. S. 4 des Schriftsatzes der Beklagten vom 19.2.2008, Bl. 241 d.A.). Im Schreiben des Klägers vom 9.3.2006 heißt es ausdrücklich, dass der Kläger sich vorbehalte, künftig und mit Wirkung für die Zukunft auf die Frage der angemessenen Höhe der Zimmerzuschläge unter dem Gesichtspunkt der Basispreise zurück zu kommen. Dies konnte die Beklagte als Empfängerin nur so verstehen, dass eine Überprüfung der Angemessenheit der Basispreise auch innerhalb des Zeitraums bis zum 31.12.2007 möglich sein sollte. Für die Zeit nach Ablauf der Vereinbarung wäre ein Vorbehalt nicht notwendig gewesen. Demnach kann dahinstehen, ob der Kläger die Vereinbarung, die als privatrechtlicher Vertrag eigener Art zu qualifizieren ist, durch das Herabsetzungsverlangen oder die vorliegende Klage stillschweigend gekündigt hat und ob ihm ein Kündigungsrecht zur Seite stand. 3. Die Gemeinsame Empfehlung des Klägers und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft vom 15./24.7.2002 (Bl. 34 ff. d.A.), die der Kläger nicht gekündigt hat, steht dem Herabsetzungsverlangen des Klägers nach § 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG ebenfalls nicht entgegen. Das streitgegenständliche Herabsetzungsverlangen ist nicht wegen widersprüchlichen Verhaltens des Klägers treuwidrig (§ 242 BGB). Ob sich die derzeit von der Beklagten berechneten Basispreise für ein Einbettzimmer nach den Bestimmungen der vom Kläger mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgestimmten Gemeinsamen Empfehlung überhaupt ergeben würden, kann in diesem Zusammenhang dahinstehen. Die gemeinsame Empfehlung knüpft ausdrücklich an der Systematik des Urteils des Bundesgerichthofs vom 4.8.2000 – III ZR 158/99 an und sieht für Einbettzimmer bei Regelleistungsstandard Zweibettzimmer einen Basispreis von 45 % der individuell zu ermittelnden "Bezugsgröße Unterkunft" des jeweiligen Krankenhauses vor. Die Bezugsgröße Unterkunft ergab sich aus den Pflegesatzvereinbarungen, die die Krankenhäuser bis zum Jahr 2004 (bzw. bei Frühoption für eine Abrechnung nach DRG-Fallpauschalen wie im Fall der Beklagten bis zum Jahr 2002) jährlich mit den Kostenträgern geschlossen haben. Die bei Zustandekommen der Gemeinsamen Empfehlung im Juli 2002 schon absehbare Frage – das Krankenhausentgeltgesetz ist am 23.4.2002 verkündet worden (BGBl. I S. 1412) – , ob die Gemeinsame Empfehlung ab dem Zeitpunkt, in dem die Bezugsgröße Unterkunft nicht mehr gebildet wird, in Bezug auf die empfohlenen Basispreise gegenstandslos wird oder ob die empfohlenen Basispreise bis zum Zustandekommen einer neuen Gemeinsamen Empfehlung oder dem Ausspruch einer Kündigung nach Maßgabe der letzten Bezugsgröße Unterkunft zu berechnen sind, ist in der Vereinbarung vom 15./24.7.2002 nicht geregelt. Selbst wenn eine (ergänzende) Auslegung im zuletzt genannten Sinne möglich und geboten sein sollte, würde die Gemeinsame Empfehlung im Verhältnis zwischen den Prozessparteien keine unmittelbaren Wirkungen entfalten. Widersprüchlich und damit treuwidrig (§ 242 BGB) hätte sich der Kläger nur verhalten, wenn die Krankenhäuser, insbesondere die Beklagte, nach dem Inkrafttreten des Krankenhausentgeltgesetzes darauf vertrauen durften, dass der Kläger die in der Gemeinsamen Empfehlung geregelten Maßstäbe zur Entgeltbestimmung in Bezug auf die Basispreise weiterhin als beachtlich ansah. Dies ist zu verneinen, weil in der Gemeinsamen Empfehlung eine klare und eindeutige Regelung fehlte und der Kläger in seinen Rundschreiben vom 1.12.2004 (Bl. 88 d.A.) und 1.12.2005 die bisherige Höhe der Basispreise sofort in Frage gestellt und angekündigt hat, zukünftig und mit Wirkung für die Zukunft auf die Frage der angemessenen Höhe der Zimmerzuschläge auch unter dem Gesichtspunkt der Basispreise zurückzukommen. 4. Dem Herabsetzungsverlangen ist indessen der Erfolg versagt, weil die Beklagte für die Wahlleistung Einbettzimmer, soweit es um den hier allein streitigen Basispreis geht, kein unangemessen hohes Entgelt verlangt (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG). a) Anders als das OLG Düsseldorf im Urteil vom 7.10.2005 – I-7 U 58/05 (Bl. 76 ff. d.A.) gemeint hat, sind die Basispreise als Element des Entgelts für die Wahlleistung Unterkunft im zivilgerichtlichen Verfahren überprüfbar. Dies ergibt sich nicht nur aus dem Sinn und Zweck des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntG, sondern schon aus dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 4.8.2000 (aaO), nach dem die regelmäßige untere Angemessenheitsgrenze (also der regelmäßige Basispreis) eine bloße Vergleichsgröße bildet, die rechnerisch aus einem bestimmten Prozentsatz - für Einbettzimmer bei Regelleistungsstandard Zweibettzimmer 45 % - und dem durch die jeweiligen Pflegesatzvereinbarungen vorgegebenen Basispflegesatz (genauer: der Bezugsgröße Unterkunft) ermittelt wird. Sofern sich das Krankenhaus in dem hierdurch gezogenen Rahmen hält, ist es dem Patienten bzw. im Verbandsklageverfahren dem Kläger unbenommen, nach den vom Bundesgerichtshof vorgegeben Kriterien (aaO S. 895: Ausstattung, Größe, Lage, Kosten) die Unangemessenheit des verlangten Entgelts näher darzulegen (aaO S. 895). Gleichermaßen kann ein Krankenhaus, das einen Basispreis abrechnet, der über der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze liegt, die Angemessenheit dieses Entgelts dartun. b) Der Kläger hat nicht schlüssig dargelegt, dass der von der Beklagten für die Wahlleistung Einbettzimmer abgerechnete Basispreis von 41,45 € unangemessen hoch ist. Die vom Bundesgerichtshof im Urteil vom 4.8.2000 (aaO) entwickelten, vorstehend bereits dargestellten Grundsätze können nach Auffassung des Senats nach Inkrafttreten des Krankenhausentgeltgesetzes noch sinngemäß angewandt werden, nämlich unter Heranziehung der für das jeweilige Krankenhaus zuletzt ermittelten Bezugsgröße Unterkunft. Der Auffassung, dass nunmehr ausschließlich auf die tatsächlichen Kosten, Kostenansätze und Kostenfaktoren des Krankenhausträgers abzustellen sei (vgl. den Hinweis des OLG Koblenz in der Sache 10 U 343/07 vom 20.6.2008, Bl. 393 ff. d.A.), folgt der Senat dagegen nicht. Ausgangspunkt für die Festlegung der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze durch den Bundesgerichtshof war der Umstand, dass die Krankenhäuser nach § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. BPflV für die Wahlleistung Unterkunft ein – den objektiven Wert der Leistung kennzeichnendes – Mindestentgelt zu erheben hatten, das die bei der Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten abzuziehenden Beträge abdecken musste. Bei Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten wurden gemäß § 7 Abs. 2 Nr. 7 BPflV je Berechnungstag, sofern die Unterbringung im Zweibettzimmer Regelleistung war, 35 % des Basispflegesatzes (genauer: der Bezugsgröße Unterkunft) abgesetzt. Der Abzug minderte das dem Krankenhaus zur Verfügung stehende allgemeine Budget. Der Bundesgerichtshof hat den Krankenhäusern einen Gestaltungsspielraum (der Sache nach eine Gewinnspanne) zugebilligt und deshalb für Einbettzimmer (bei Unterbringung im Zweibettzimmer als Regelleistung) eine regelmäßige untere Angemessenheitsgrenze von 45 % des Basispflegesatzes (genauer der Bezugsgröße Unterkunft) festgelegt. Die Bestimmung des § 22 Abs. 1 Satz 3 2 Halbs. BPflV, die von den Krankenhäusern die Erhebung eines Mindestentgeltes forderte, ist zwar mit der gesetzlichen Neuregelung zum 1.1.2005 entfallen. Die Vorschrift des § 17 Abs. 1 KHEntgG, die ansonsten die Regelungen des § 22 Abs. 1 BPflV übernommen hat, enthält die Mindestpreisbestimmung nicht mehr. Wie der Bundesgerichtshof ausgeführt hat (aaO S. 894 f.), lässt sich die Angemessenheit eines Wahlleistungsentgeltes mangels verlässlicher Anhaltspunkte für die Bestimmung des objektiven Werts der in Anspruch genommenen Leistungen aber nur schwer beurteilen. Insbesondere kann nicht auf das in anderen Krankenhäusern oder in vergleichbaren Krankenhäusern geforderte Entgelt abgestellt werden, das nur bedingt aussagekräftig ist (aaO S. 895). Ein vom Verordnungsgeber ehemals vorgeschriebenes Mindestentgelt gibt daher, auch wenn es auf fiktive und nicht auf tatsächliche Kosten abgestellt und eine gewisse Subventionierung bewirkt haben mag (aaO S. 896), auch nach Wegfall der ursprünglichen Regelung noch den besten Anhalt dafür, was angemessen ist. Die tatsächlichen Kosten des Mehrliegens lassen sich offensichtlich, wenn überhaupt, nur ungefähr und mit unverhältnismäßigem Aufwand ermitteln. Der Verordnungsgeber hat das ehemals festgelegte Mindestentgelt als sachlich zu rechtfertigenden Preis für die Leistung des Krankenhauses bewertet. Die tatsächlichen Verhältnisse und die Leistungen der Krankenhäuser im Zusammenhang mit der Wahlleistung "Unterkunft" haben sich seitdem nicht geändert, sondern nur die rechtlichen Rahmenbedingungen. Inflation und Geldentwertung führen sogar dazu, dass das Krankenhaus im Laufe der Zeit bei unverändertem Basispreis für die Wahlleistung wirtschaftlich betrachtet weniger erhält. Für die Frage des objektiven Werts der Leistung des Krankenhauses ist es schließlich unerheblich, ob das zusätzliche Entgelt für die Bereitstellung eines vom Regelleistungsstandard abweichenden Zimmers dem Krankenhaus wirtschaftlich voll verbleibt oder ob es über eine Schmälerung des allgemeinen Budgets auch den Kostenträgern und deren Mitgliedern zu Gute kommt. Aus der im Streitfall maßgeblichen letzten Bezugsgröße Unterkunft für das Jahr 2002 von 92,11 € errechnet sich bei einem Prozentsatz von 45 %, der bei einem Regelleistungsstandard Zweibettzimmer für den Basispreis des Einzelzimmerzuschlags maßgeblich ist, eine regelmäßige untere Angemessenheitsgrenze von 41,45 €. Tatsächliche Gesichtspunkte, die einen geringeren Basispreis rechtfertigen, hat der insoweit darlegungspflichtige Kläger, der ausschließlich die Fortgeltung der vom Bundesgerichtshof zur alten Rechtslage aufgestellten Grundsätze in Frage stellt, nicht aufgezeigt. 5. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO). Es bedarf der Klärung der Frage, wie der Begriff der Angemessenheit (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG) nach Inkrafttreten des Krankenhausentgeltgesetzes zu bestimmen und zu konkretisieren ist, insbesondere ob die bisher vom Bundesgerichtshof entwickelten Maßstäbe fortgelten. Berufungsstreitwert: 522.352 €