1 U 16/17

Leitsatz: 1. Frauen, bei denen aufgrund von vorliegenden typischen Symptomen ein begründeter Verdacht auf eine Brustkrebserkrankung besteht, haben Anspruch auf die notwendige ärztliche Behandlung in der kurativen Versorgung. Dass der positiv prädiktive Wert einer Mamillenretraktion verhältnismäßig gering ist, ändert nichts daran, dass es ein potentielles Frühzeichen des Mammakarzinoms sein kann. (Rn.45) 2. Für das Kausalband zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden kommt der Patientin eine Beweislastumkehr nach den Regeln des einfachen Befunderhebungsfehlers zugute, mit der Folge, dass der auf den Behandlungsfehler zurückzuführende Schaden darin besteht, dass es durch den zeitlichen Verzug zu einem Befall des Wächterlymphknotens sowie zu einer Axilladissektion und einer Chemotherapie gekommen ist. (Rn.60) 3. Ein Befunderhebungsfehler ist gegeben, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird. Im Unterschied dazu liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs gebotenen therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen ergreift. (Rn.62) 4. Die Befunderhebungen im Rahmen von Bildgebungsverfahren sind bei einer Mamillenretraktion eindeutig geboten und erbringen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund, nämlich eine Krebsdiagnose. (Rn.70) 5. Eine Untätigkeit bei Krebsdiagnose lässt sich nur mit einem groben Behandlungsfehler erklären. Ein insoweit schmerzensgeld- und schadensersatzpflichtiger Diagnose- und Behandlungsverzug ist geeignet, zum Lymphknotenbefall, zum Größenwachstum des Tumors und damit auch zur Axilladissektion und einer Chemotherapie zu führen. (Rn.71) 1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Heilbronn vom 13.12.2016, Az. Ri 1 O 20/15, wird zurückgewiesen. 2. Die Beklagten haben die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts Heilbronn ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. 4. Die Revision wird zugelassen. Streitwert des Berufungsverfahrens: 20.773,14 EUR A. I. Die Klägerin macht gegen die Beklagten im Wege der Leistungs- und Feststellungsklage Ansprüche auf Ersatz des materiellen und immateriellen Schadens im Zusammenhang mit zwei Mammographie-Screenings geltend. 1. Die am ...1944 geborene Klägerin unterzog sich am 29.01.2010 in der Praxis der Beklagten einem Mammographie-Screening. Die beiden Befunder kamen nach der Klassifikation Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) zu unterschiedlichen Ergebnissen, nämlich einer zu BIRADS 1 (Normalbefund), der andere zu BIRADS 4a (suspekte Veränderung, eher benigne). In der Konsensuskonferenz vom 01.02.2010 verständigte man sich auf BIRADS 2 (benigner Befund). Der Klägerin teilte man mit, dass der Status unauffällig sei. In der Folge brachten Krebsvorsorgen bei Dr. R. am 28.05.2010 sowie bei Frau Dr. K. am 15.04.2011 und am 26.01.2012 keine pathologischen Befunde. Am 17.04.2012 stellte sich die Klägerin ein weiteres Mal zum Mammographie-Screening bei den Beklagten vor. In der Anamnese gab sie an, die Mamille rechts sei seit ca. einem Jahr leicht eingezogen. Die Mammographie wurde mit BIRADS 1 (Normalbefund) bewertet und der Klägerin mit Schreiben vom 24.04.2012 mitgeteilt, es seien keine Auffälligkeiten festgestellt worden. Am 30.04.2014 stellte die Klägerin sich beim Frauenarzt Dr. F. wegen einer zunehmenden Einziehung der rechten Brustwarze nebst „Delligkeit“ vor. Die daraufhin durchgeführten Untersuchungen (u.a. eine kurative Mammographie und ein MRT) führten zur Diagnose von Brustkrebs. Am 27.05.2014 entfernte man im ... Klinikum S. brusterhaltend ein 2,1 x 1,3 x 1,8 cm großes invasives Karzinom sowie ein begleitendes lobuläres Karzinom und nahm eine Sentinellymphonodektomie und Axilladisektion vor, wobei in zwei der entnommenen 13 Lymphknoten Metastasen festgestellt wurden. Am 05.06.2014 wurde verdächtiges Gewebe nachreseziert. Im Arztbrief vom 31.07.2014 bezeichneten die Ärzte des ... Klinikums das Mammakarzinom rechts mit pT2, pN1a (2/13), L1, V0, R0, G2 + LIN 2. Neben der Einnahme von Aromatasehemmern für fünf Jahre wurde die Durchführung sowohl einer Bestrahlungs- als auch einer Chemotherapie empfohlen. Die Klägerin hat geltend gemacht, beide Mammographie-Screenings seien fehlerhaft bewertet und zwingende weitere Befunderhebungen unterlassen worden. Bei korrektem Vorgehen, wäre der Brustkrebs in einem Stadium entdeckt und behandelt worden, in dem noch keine Lymphknoten befallen gewesen wären. Einer Chemotherapie hätte es nicht bedurft und die Anzahl der Bestrahlungen wäre geringer gewesen (deutlich unter 30). Die Beklagten haben eingewandt, es liege kein Fehler vor und wenn überhaupt, dann ein Diagnose- und kein Befunderhebungsfehler. Im Übrigen habe ein etwaiger Fehler keinen kausalen und zurechenbaren Schaden herbeigeführt. II. Das Landgericht hat der Klage - sachverständig beraten - unter Klagabweisung im Übrigen im Wesentlichen stattgegeben. Während sich beim ersten Screening 2010 kein Fehler feststellen lasse, liege beim Screening im Jahr 2012 ein Befunderhebungsfehler vor. Zwar habe sich lediglich im cranio-caudalen Strahlengang ein auffälliger Befund gezeigt, während ein echter Herdbefund üblicherweise auch im weiteren Strahlengang darzustellen sei. Hinzu komme aber die Mitteilung über die seit ca. einem Jahr bestehende Einziehung der rechten Mamille. Aufgrund dessen seien weitere Befunderhebungen veranlasst gewesen. An der Qualifikation der Sachverständigen Dr. N. bestehe kein Zweifel, auch wenn sie derzeit nicht im Bereich des Screenings, sondern in der kurativen Mammographie tätig sei. Der Einwand, die von der Sachverständigen gewählte Einstufung BIRADS 0 sei in den Regularien des Mammografie-Screening-Programms (Anlage 9.2 BMV-Ä) nicht enthalten, führe nicht weiter. Da ein abklärungsbedürftiger Befund vorgelegen habe, hätte dieser in die Konsensuskonferenz eingebracht werden müssen (§ 10 Abs. 4 Anl. 9.2. BMV Ä/EKV) und die Patientin wäre aufgrund der Auffälligkeit vom programmverantwortlichen Arzt kurzfristig zur Abklärungsdiagnostik in die Sprechstunde zu laden gewesen (§ 11 Abs. 5 Anl. 9.2 BMV Ä/EKV). Der Primärschaden bestehe darin, dass auch eine Axilladissektion durchgeführt und die gesundheitliche Belastung mit einer Chemotherapie zumindest mitverursacht worden sei. Für den Kausalitätsnachweis komme der Klägerin eine Beweislastumkehr infolge einfachen Befunderhebungsfehlers zu Gute. Die gebotenen Untersuchungen hätten sicher zur Feststellung des Tumors geführt, der mit einem Differenzierungsgrad G1 vorgelegen habe. Auf diesen Befund hätte man zwingend reagieren müssen. Dabei hätte man der Klägerin allerdings die Chemotherapie ersparen können. Der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens greife nicht durch. Zwar seien die später behandelnden Ärzte im Jahr 2014 von dem falschen Grading G2 ausgegangen, es sei aber völlig offen, ob es zu dieser Fehleinstufung auch 2012 gekommen wäre, zumal der Tumor noch kleiner gewesen sei, kein Lymphknotenbefall angenommen werden könne und sich die Frage der Indikation einer Chemotherapie noch kritischer gestellt habe. Es könne zudem auch nicht unterstellt werden, dass bei einem falschen Grading im Jahr 2012 zwingend eine Chemotherapie durchgeführt worden wäre. Anders als die Beklagten annähmen sei der haftungsrechtliche Zurechnungszusammenhang auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Schutzzwecks der haftungsbegründenden Norm zu verneinen. Ein Schmerzensgeld von 10.000,00 EUR sei angemessen. Zu berücksichtigen seien dabei die schwerwiegenden Armödeme als Folge der Axilladissektion und als Folgen der Chemotherapie Haarausfall, Verhornungen, Magen-Darm-Beschwerden, häufige Infekte, tränende Augen, reduzierter Allgemeinzustand, Ödeme, Wasseransammlungen und Gefühlsstörungen. Der Feststellungsantrag sei begründet. Der materielle Schaden belaufe sich auf 773,14 EUR. Die Klägerin könne auch Freistellung von den Rechtsanwaltskosten i.H.v. 1.613,16 EUR verlangen. Gegen das den Beklagten am 23.01.2017 zugestellte Urteil haben diese am 09.02.2018 Berufung eingelegt und diese am letzten Tag der bis zum 06.04.2017 verlängerten Berufungsbegründungsfrist begründet. III. Die Beklagten greifen das Urteil im Umfang ihrer Verurteilung an. Es sei bereits fehlerhaft gewesen, Dr. N. als Sachverständige zu bestellen, da diese nicht über eigene Erfahrungen mit dem Mammographie-Screening verfüge. Die Sachverständige erfülle die in §§ 24 ff. Anlage 9.2 BMV-Ä niedergelegten Voraussetzungen für eine Teilnahme am Screening nicht. Zudem habe das Screening einen gänzlich anderen Zuschnitt als die kurative Tätigkeit, der die Sachverständige nachgehe. Ein methodischer Mangel liege darin, dass die Sachverständige Kenntnis von dem Geschehen gehabt habe. Das Landgericht habe im Übrigen die Struktur des Screenings verkannt, das überdies eine Vorsorgeuntersuchung nicht ersetze, sondern ergänze. Ein Befunderhebungsfehler sei nicht gegeben. Da die Gesamtschau von Anamnese und radiologischem Befund zur im Streit stehenden Beurteilung geführt habe, liege allenfalls ein Diagnosefehler vor. Unabhängig davon kämen Beweiserleichterungen dann nicht in Betracht, wenn der Patient durch sein eigenes Verhalten eine wesentliche Ursache zur Entwicklung des Krankheits- bzw. Schadensbildes gesetzt habe. Dies sei der Fall. Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin bei ihren Frauenärzten über Beschwerden oder klinische Auffälligkeiten nicht berichtet habe. Auch habe sie 2013 keine Vorsorgeuntersuchung wahrgenommen, obwohl sie durch die Beklagten darauf hingewiesen worden sei, dass das Screening die Vorsorgeuntersuchung nicht ersetze und insbesondere bei Beschwerden ein Arzt des Vertrauens aufgesucht werden solle. Im Übrigen sei der Zurechnungszusammenhang infolge der fehlerhaften Behandlung im ... Klinikum unterbrochen. Es sei bereits diskutabel, die Verwechslung beim Grading (G2 statt G1) als unvorhersehbares, äußerst nachlässiges Versäumnis anzusehen, jedenfalls fehle aber der innere Zusammenhang. Die Entscheidung für die Chemotherapie beruhe alleine auf der Verwechslung und die Beklagten hätten das Risiko einer Verwechslung in keiner Weise erhöht. Die Beklagten beantragen, unter Abänderung des am 13.12.2016 verkündeten Urteils des Landgerichts Heilbronn, Ri 1 O 20/15, die Klage insgesamt abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das landgerichtliche Urteil. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Feststellungen im landgerichtlichen Urteil sowie auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. Der Senat hat die Sachverständigen Dr. N. und Prof. Dr. S. zur Erläuterung ihrer Gutachten angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 12.12.2017 (Bl. 294 ff. d.A.) Bezug genommen. Im Anschluss hat er ein weiteres – teils mündlich und teils schriftlich erstattetes - Gutachten der radiologischen Sachverständigen Prof. Dr. K. eingeholt und diese sowie den Sachverständigen Prof. Dr. S. nochmals zur Erläuterung der Gutachten angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll vom 21.06.2018 (Bl. 352 ff. d.A.) Bezug genommen (mündliches Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. K. ), auf das schriftliche Gutachten der Sachverständigen (Bl. 390 ff. d.A.) sowie auf das Sitzungsprotokoll vom 11.04.2019 (Bl. 434 ff. d.A.). B. Die zulässige Berufung bleibt in der Sache ohne Erfolg. Der Klägerin stehen - zumindest auf vertraglicher Grundlage gem. §§ 280 Abs. 1, 249, 253 BGB - Schadensersatzansprüche gegen die Beklagten zu. I. Den Beklagten liegt ein Behandlungsfehler zur Last. Dies allerdings nicht im Zusammenhang mit dem Mammographie-Screening am 29.01.2010. Insoweit wird auf die Ausführungen im landgerichtlichen Urteil verwiesen (LGU S. 6), die sich zu Recht auf die Ausführungen der Sachverständigen Dr. N. stützen (GA S. 10; LG-Prot. v. 15.03.2016 S. 2) und von der Klägerin nicht angegriffen wurden. Behandlungsfehlerhaft war jedoch das Vorgehen anlässlich des Mammographie-Screenings vom 17.04.2012 und zwar auch dann, wenn man zugrunde legt, dass rein bildgebend keine Auffälligkeiten zu sehen waren (vgl. hierzu 1.). Aufgrund der anamnestischen Angabe der eingezogenen Mamille wären weitere Untersuchungen eindeutig geboten gewesen (vgl. 2), die der Klägerin hätten angeraten werden müssen, aber nicht angeraten wurden (vgl. 3.). 1. Rein bildgebend, d.h. bei bloßer Betrachtung der Mammographieaufnahmen, ist es nicht zu beanstanden, dass das Personal der Beklagten das Bildmaterial als unauffällig (BIRADS 1) beurteilt hat. a) Sowohl die Sachverständige Dr. N. (GA S. 7 f.) als auch die Sachverständige Prof. Dr. K. (Senatsprot. vom 21.06.2018 S. 2) haben zunächst hervorgehoben, dass die Aufnahmen aus 2010 und aus 2012 gut beurteilbar und von guter Bildqualität sind. b) Zwar zeigte sich in der rechten Brust im craniocaudalen Strahlengang eine Veränderung im Vergleich zur Voraufnahme aus dem Jahr 2010. Diese konnte jedoch als sog. Summations-, d.h. Überlagerungseffekt gedeutet werden. aa) Ein Herdbefund lag nicht vor. Ein solcher zeigt sich in beiden Ebenen, also sowohl im craniocaudalen als auch im mediolateralen Strahlengang. Vorliegend war die Veränderung indessen im mediolateralen Strahlengang nicht zu sehen (vgl. SV Prof. Dr. K. , Senatsprot. v. 21.06.2018 S. 4; ebenso SV Dr. N. , GA S. 10 sowie Senatsprot. v. 12.12.2017 S. 4 f.). bb) Auch als Verdichtung, also als Herdbefund in nur einer Ebene, musste man die Veränderung nicht interpretieren. Es war vertretbar, diese als bloße Überlagerung zu deuten, die durch leichtes Abkippen zustande kommen kann (SV Prof. Dr. K. , Senatsprot. v. 21.06.2018 S. 3, 4). Für die Deutung als Summationseffekt sprach, dass es sich erkennbar nicht um starre Strukturen handelte, sondern um konkave Strukturen im Bereich der Cooper-Ligamente (Senatsprot. v. 21.06.2018 S. 8). Zwar bezeichnet die Sachverständige Dr. N. die Veränderung als Verdichtung, auch sie ist indessen der Ansicht, alleine auf Grundlage der Bildgebung hätte man diesen Mammographiebefund „durchwinken“ können und nichts Weiteres veranlassen müssen (Senatsprot. v. 12.12.2017 S. 5). c) Der Senat ist aufgrund der nachvollziehbaren Erläuterungen der Sachverständigen K. , die – anders als die Sachverständige Dr. N. - als Befunderin und zudem als Programmverantwortliche des Mammographie-Screenings Tübingen tätig ist, jährlich ca. 15.000 Mammographien befundet und damit über besondere Expertise verfügt, davon überzeugt, dass es vertretbar war, die Veränderung als Summationseffekt zu deuten. 2. Auch in der Screening-Situation war es indessen geboten, mit Blick auf die anamnestische Angabe der Klägerin weitere Untersuchungen zu veranlassen, wobei dies nicht notwendig im Rahmen des Screenings hätte erfolgen müssen, sondern diese auch an ihren Frauenarzt hätte verwiesen werden können. a) Im kurativen Bereich, d.h. wenn die Klägerin sich mit eingezogener Brustwarze beim Arzt vorgestellt hätte, wären weitergehende Untersuchungen eindeutig geboten gewesen und dies zu wissen gehört auch zum Facharztstandard eines Radiologen. aa) Alle Sachverständigen, d.h. sowohl die Sachverständige Prof. Dr. K. (Senatsprot. vom 11.04.2019 S. 4 und 5) als auch die Sachverständige Dr. N. (GA S. 11, 13; LG-Prot. v. 15.03.2016 S. 3, 4; gerade deshalb heftig kritisiert im Schriftsatz der Beklagten vom 12.04.2016 S. 1) und der Sachverständige Prof. Dr. S. (Senatsprot. v. 11.04.2019 S. 4, 5) waren sich einig, dass bei Vorstellung im kurativen Bereich der Facharztstandard (im Jahr 2012) eine weitere Abklärung erfordert hätte, die neben einer Anamnese (die zur Überzeugung des Senats auch eine Brustkrebserkrankung der Schwester der Klägerin ergeben hätte) und einem Tastbefund auch eine Sonographie hätte umfassen müssen. Dabei hat die Sachverständige Prof. Dr. K. auf ausdrückliche Nachfrage bestätigt, dass dies selbst dann zu gelten habe, wenn man unterstellt, die Klägerin hätte bei einer (hypothetischen) Vorstellung im kurativen Bereich, die (unauffälligen) Mammographieaufnahmen aus dem Bereich des Screenings vorgelegt. bb) Das Erfordernis weiterer Abklärung (im kurativen Bereich) ergibt sich aus den 2012 geltenden Leitlinien, die zum Behandlungszeitpunkt den maßgeblichen Facharztstandard zutreffend wiedergaben. Es handelt sich zum einen um die S3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland aus dem Jahr 2008 (dort S. 74) und zum anderen um die S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms aus dem Jahr 2008. Diese Leitlinien und damit das Erfordernis weiterer Abklärung mussten allen bekannt sein, die sich mit dem Bereich der Mammadiagnostik beschäftigen, d.h. sowohl Gynäkologen als auch Radiologen (Prof. Dr. K. , GA S. 1; Senatsprot. v. 11.04.2019 S. 5). b) Der Senat verkennt nicht, dass vorliegend keine kurative Situation vorlag, sondern die Klägerin sich im Rahmen des Screenings vorstellte. Gleichwohl hätten der Klägerin weitere Untersuchungen angeraten werden müssen. aa) Die Sachverständige Prof. Dr. K. ist der Ansicht, eine Abweichung von der Leitlinie sei insofern gerechtfertigt gewesen, als es sich bei der Mamillenretraktion, auch bei der einseitigen, in Kombination mit einer unveränderten mammographischen Bildgebung, um ein sehr unspezifisches Symptom handele (GA S. 4). Dabei trifft es auch nach den Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. zu, dass einer eingezogenen Mamille nur ein relativ geringer positiv prädiktiver Wert zukommt (Senatsprot. v. 11.04.2009 S. 2) und dieser bei unveränderter Bildgebung noch geringer sein mag. Gleichwohl überzeugt diese Ansicht insoweit nicht, als dieser Umstand im kurativen Bereich – wie ausgeführt – auch nach der Sachverständigen Prof. Dr. K. gerade nicht rechtfertigt, von weiteren Maßnahmen abzusehen. Soweit die Sachverständige auf die im Vergleich zu 2010 (nahezu) unveränderte Bildgebung verweist, die beidseits plan angelegte Mamillen zeige, ist überdies anzumerken, dass die Klägerin anamnestisch gerade eine einseitige Veränderung angegeben hat, die überdies (erst) seit ca. einem Jahr bestanden haben soll, ihr mithin erst nach der letzten Mammographie im Rahmen des Screeningprogramms 2010 aufgefallen ist. Der Umstand, dass auf den Screeningaufnahmen, also rein bildgebend, keine Einziehung der Brustwarzen zu erkennen war, schließt nicht aus, dass eine solche tatsächlich vorgelegen hat (Prof. Dr. K. Senatsprot. v. 11.04.2019 S. 3). bb) Auch die Besonderheiten des Screenings schließen ein weiteres Abklärungsbedürfnis nicht aus. (1) Der Einwand, gemäß Anhang 10 der Anlage 9.2 BMV Ä/EKV solle die Wiedereinbestellungsrate im Rahmen der Konsensuskonferenz mindestens unter 5 % liegen, wobei ein Wert von unter 3 % empfohlen werde, ist nicht durchgreiflich. Diese Vorgabe hat keinen Einfluss auf das Verhältnis zum individuellen Teilnehmer des Screenings und kann nach der Sachverständigen Dr. N. den Verzicht auf weitere Abklärung nicht rechtfertigen (LG-Prot. v. 15.03.2016 S. 4). Soweit es nicht die spezielle Befähigung zur Beurteilung der Bildgebung betrifft, kommt der Sachverständigen Dr. N. dieselbe fachliche Befähigung zu wie der Sachverständigen Prof. Dr. K. . Den Beklagten hätte es auch freigestanden, die Klägerin aus dem Screeningprogramm herauszunehmen und von vornherein in den kurativen Bereich zu verweisen. Gemäß § 8 Anlage 9.2 BMVÄ/EKV ist vor Erstellung der Aufnahmen zu überprüfen, ob ein Anspruch auf Teilnahme an dem Früherkennungsprogramm auf Grund der Angaben im standardisierten Fragebogen zur Anamnese besteht. Gem. Abschnitt B Nr. 4 Buchst. a) Abs. 3 haben Frauen, bei denen aufgrund von vorliegenden typischen Symptomen ein begründeter Verdacht auf eine Brustkrebserkrankung besteht, Anspruch auf die notwendige ärztliche Behandlung in der kurativen Versorgung. Nach dem offiziellen Einladungsschreiben zum Screening (Anlage 3 zum GA von Prof. Dr. K. , dort S. 2) ist das Screening für Frauen gedacht, bei denen keine Anzeichen für eine Erkrankung der Brust bestehen. Dass der positiv prädiktive Wert einer Mamillenretraktion verhältnismäßig gering ist, ändert nichts daran, dass es ein „potentielles Frühzeichen des Mammakarzinoms“ (SV Dr. N. GA S. 13) sein kann. (2) Anders als die Beklagten (Bl. 91 d.A.) annehmen, ist es nicht allein maßgeblich, ob die Aufnahmen als abklärungsbedürftig gewertet wurden. Wenn in § 12 (Durchführung der Abklärungsdiagnostik) der Anlage 9.2 BMV Ä/EKV in Absatz 5 von Fällen gesprochen wird „in denen aufgrund einer klinischen oder mammographischen Auffälligkeit eine Abklärungsdiagnostik erfolgte“ setzt dies bereits seinem Wortlaut nach voraus, dass auch (und sogar alleine) klinische Auffälligkeiten zu einer Abklärungsdiagnostik führen können. (3) Auch die Entscheidung des OLG Köln vom 12.10.2012 und 19.11.2012 in der Sache 5 U 102/12 steht dem nicht entgegen. Dort wurde eine falsche Befundung der Mammografiebilder verneint (Rn. 2 f., zitiert nach juris). Auch der Senat geht vorliegend davon aus, dass „rein bildgebend“ keine Auffälligkeiten gesehen werden mussten (s.o.). Diese ergaben sich ausschließlich aus der retrahierten Brustwarze. 3. Bestand damit die Pflicht einer weiteren Abklärung, zumindest aber die Verpflichtung, die Klägerin darauf hinzuweisen, dass es geboten ist, die von ihr geschilderte Mamillenretraktion weiter abzuklären, können sich die Beklagten nicht darauf berufen, ihren Pflichten durch das Einladungsschreiben (vgl. a)), die Broschüre (vgl. b)) oder das Schreiben von 24.04.2012 (vgl. c)) genügt zu haben. Einen Hinweis auf die weitere Abklärungsbedürftigkeit der bereits im Zeitpunkt des Screenings geschilderten Mamillenretraktion haben die Beklagten nicht gegeben. a) Das Einladungsschreiben (Anlage 3 zum GA Prof. Dr. K. ) enthält den Hinweis, dass das Mammographie-Screening nicht die jährliche Brustkrebsfrüherkennungsuntersuchung ersetzt. Hierdurch wurde aber für die Klägerin nicht deutlich, dass gerade die bei ihr vorliegende Einziehung der Brustwarze eine (über eine Mammographie hinausgehende) Abklärung erfordert. Im Gegenteil: Wenn auf Seite 2 des Einladungsschreibens ausgeführt wird, dass das Mammographiescreening für Frauen gedacht ist, bei denen keine Anzeichen für eine Erkrankung der Brust bestehen, und gleichzeitig bei der Klägerin eine Mammographie im Rahmen des Screenings durchgeführt wird, ist dies aus Sicht der Klägerin eher ein Hinweis darauf, dass der Einziehung einer Brustwarze keine weitergehende Bedeutung zukommt. b) Die Informationsbroschüre zum Mammographie-Screening (Anlage 4 zum GA Prof. Dr. K. ) weist darauf hin, dass nicht alle bösartigen Tumore in der Mammographie erkannt werden können und es auch sein könne, dass ein Krebs in den zwei Jahren bis zur nächsten Untersuchung heranwachse. Deshalb sei es wichtig, sich direkt an einen Arzt/eine Ärztin zu wenden, wenn in der Zeit bis zur nächsten Mammographie Veränderungen auffallen. Hierbei wird als Veränderung u.a. eine Einziehung der Brustwarze genannt. Dass die Mammographie (wie auch andere Untersuchungen) keine 100 %ige Gewähr für die Entdeckung vorhandenen Krebses bietet, liegt auf der Hand. Hierdurch wird die Klägerin aber nicht darüber aufgeklärt, dass eine Mammographie bei weitem nicht ausreichend ist, um die bei ihr gegebene Auffälligkeit einer eingezogenen Brustwarze medizinisch fachgerecht abzuklären. Durch den Hinweis, sie solle auf künftige Veränderungen („in der Zeit bis zur nächsten Mammographie“) achten, wird zudem suggeriert, die derzeitige, bereits bestehende, beim Screening auch anamnestisch angegebene, Veränderung sei hinreichend abgeklärt. c) Im Schreiben vom 24.04.2012, auf das die Beklagten sich wiederholt berufen (Bl. 28, BB S. 4) wurde auszugsweise Folgendes ausgeführt: „... Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, dass bei Ihrer Mammographie keine Auffälligkeiten festgestellt wurden. Die Begutachtung Ihrer Röntgenaufnahmen ist durch zwei qualifizierte Ärzte erfolgt. ... Ein großer Teil bedenklicher Veränderungen der Brust kann durch eine Mammographie entdeckt werden. Es gibt jedoch Fälle, in denen solche Veränderungen auf einer Röntgenaufnahme nicht zu sehen sind. Sollten Ihnen daher innerhalb der nächsten zwei Jahre Veränderungen an Ihrer Brust auffallen, die Sie besorgen, wenden Sie sich bitte umgehend an einen Arzt Ihres Vertrauens. Nehmen Sie auch zusätzlich zum Mammographie-Screening regelmäßig an den üblichen Vorsorgeuntersuchungen Ihres Frauen- und Hausarztes teil ...“ Dieses Schreiben konnte die Klägerin nur so verstehen, dass die von ihr mitgeteilte Retraktion keinen Anlass zu weiterer Abklärung gab und nur bei neu auftretenden Veränderungen bzw. zur jährlichen Vorsorge ein Arzt konsultiert werden sollte. Genau dies war aber unzutreffend. II. Der Behandlungsfehler hat auch zu einem kausalen Schaden der Klägerin geführt. Allerdings steht aufgrund der Beweisaufnahme (und von der Klägerin unangegriffen) fest, dass sich die Klägerin auch bei korrekter Befunderhebung und Stellung der Krebsdiagnose bereits im Jahr 2012 der brusterhaltenden Operation mit Sentinellymphonodektomie (GA SV S. S. 6), der Radatio der Brust (GA S. S. 6) sowie einer (zwar nicht zur Therapie, wohl aber zur Prophylaxe gebotenen) endokrinen Therapie mit Aromatasehemmern (GA S. S. 9; Senatsprot. S. 8 f.) hätte unterziehen müssen bzw. unterzogen hätte. Für diese Folgen haben die Beklagten daher von vornherein nicht einzustehen. Dass der Klägerin bei korrektem Vorgehen der Befall eines Wächterlymphknotens und in der Folge die Axilladissektion sowie die Chemotherapie erspart worden wären, kann diese (vorbehaltlich einer Beweislastumkehr) nicht beweisen. Selbst wenn die weitere Abklärung (nach dem Maßstab des § 286 ZPO) zur Krebsdiagnose geführt hätte, lässt sich nicht einmal mit über 50 %iger Wahrscheinlichkeit sagen, dass 2012 noch kein Wächterlymphknoten befallen gewesen wäre (GA S. S. 7; Senatsprot. S. 9). Wäre aber ein Lymphknoten befallen gewesen, wäre auch 2012 schon eine Axilladissektion vorgenommen worden (GA S. S. 7). Ob sich die Klägerin dann einer Chemotherapie unterzogen hätte, ist offen (GA S. S. 8; Senatsprot. S. 10). Für das Kausalband zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden kommt der Klägerin jedoch eine Beweislastumkehr zu Gute, dies zwar nicht auf Grundlage eines groben Behandlungsfehlers, wohl aber nach den Regeln des einfachen Befunderhebungsfehlers, mit der Folge, dass der auf den Behandlungsfehler zurückzuführende Schaden darin besteht, dass es durch den zeitlichen Verzug zu einem Befall des Wächterlymphknotens sowie zu einer Axilladissektion und einer Chemotherapie gekommen ist. 1. Es handelt sich um einen Befunderhebungsfehler, d.h. weder um einen Diagnosefehler (vgl. a)) noch (wie wohl vom OLG Köln, a.a.O., Rn. 7 angenommen) um eine fehlerhafte therapeutische Aufklärung (vgl. b)). a) Ein Befunderhebungsfehler ist gegeben, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird. Im Unterschied dazu liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs gebotenen - therapeutischen oder diagnostischen - Maßnahmen ergreift. Ein Diagnoseirrtum setzt aber voraus, dass der Arzt die medizinisch notwendigen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat dagegen die unrichtige diagnostische Einstufung einer Erkrankung ihren Grund bereits darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen erst gar nicht veranlasst hat - er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese durch die medizinisch gebotenen Befunderhebungen abzuklären - dann ist dem Arzt ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen. Denn bei einer solchen Sachlage geht es im Kern nicht um die Fehlinterpretation von Befunden, sondern um deren Nichterhebung (BGH, Urteil vom 26. Januar 2016 – VI ZR 146/14 –, Rn. 6, juris). Da eine Mamillenretraktion – wie dargetan - per se eine Abklärung über Screening-Mammographieaufnahmen hinaus erfordert und dies auch ein Radiologe wissen muss, liegt ein Befunderhebungsfehler vor, denn die Screeningaufnahmen sind zur Abklärung von vornherein unzureichend. Der Umstand, dass die Bildgebung im Screening isoliert für sich betrachtet als „unauffällig“ zu bewerten sein mag, ändert nichts daran, dass die Grundlage unzureichend ist, um eine Diagnose zu stellen. Auch im Rahmen des Screenings wäre daher zumindest (d.h. wenn man nicht im Rahmen des Screenings eine Abklärungsdiagnostik hätte veranlassen wollen) geboten gewesen, die KIägerin über das weitere Abklärungsbedürfnis zu informieren und an ihren Frauenarzt bzw. ihre Frauenärztin zu verweisen. b) Bei der Abgrenzung zwischen Befunderhebungsfehler und Verletzung der Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung ist danach zu differenzieren, ob der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens in der unterbliebenen Befunderhebung als solcher liegt oder im Unterlassen von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolgs (vgl. BGH, Urt. v. 11.04.2017 - VI ZR 576/15 - VersR 2017, 888, Rn. 15, zitiert nach juris; BGH, Urt. v. 17.11.2015 - VI ZR 476/14 - NJW 2016, 563, Rn. 18, zitiert nach juris). Wird der Patient davon in Kenntnis gesetzt, dass weitere Untersuchungen geboten sind und werden lediglich weitere gebotene Informationen zur Befunderhebung unterlassen (z.B. betreffend die Dringlichkeit), liegt der Schwerpunkt auf dem fehlenden Warnhinweis. Vorliegend wurde der Klägerin aber nicht einmal gesagt, dass das von ihr geschilderte Symptom der Einziehung einer Brustwarze weiterer Abklärung bedarf. Für die Einordnung als Befunderhebungsfehler ist unerheblich, dass die Klägerin lediglich zum Screening einbestellt wurde (vgl. Bl. 4 d.A.). Selbst wenn man es für richtig hielte, dass im Rahmen des Screenings keine weiterführenden Untersuchungen durchgeführt hätten werden müssen, wäre von einem Befunderhebungsfehler auszugehen. Dass der Arzt nicht selbst zur Durchführung der Befunderhebung, sondern nur zu deren Veranlassung gehalten ist, ändert an der Einordnung als Befunderhebungsfehler und der daran anknüpfenden Beweislastumkehr nichts. Dies deshalb nicht, weil der Arzt - auch wenn er die Untersuchung nicht selbst durchführen muss - durch seinen Fehler verhindert, dass der Patient auch nur die Chance zur weitergehenden Abklärung erhält und der Arzt daher die Erschwerung der Aufklärung des Falles zu verantworten hat. Die Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler und beim Befunderhebungsfehler knüpfen daran an, dass die nachträgliche Aufklärbarkeit des tatsächlichen Behandlungsgeschehens wegen des besonderen Gewichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in einer Weise erschwert ist, dass der Arzt nach Treu und Glauben - also aus Billigkeitsgründen - dem Patienten den vollen Kausalitätsnachweis nicht zumuten kann. Die Beweislastumkehr soll einen Ausgleich dafür bieten, dass das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen wegen der elementaren Bedeutung des Fehlers besonders verbreitert oder verschoben worden ist (BGH, Urteil vom 10. Mai 2016 – VI ZR 247/15 –, BGHZ 210, 197-206, Rn. 11). Diese Voraussetzungen sind aber auch in der vorliegenden Konstellation erfüllt. 2. Die Voraussetzungen der Beweislastumkehr bei einem einfachen Befunderhebungsfehler sind gegeben. Dass die Klägerin bei einem Hinweis die Retraktion hätte genauer abklären lassen, entspricht der Lebenserfahrung und steht zur Überzeugung des Senats fest. Zwar hatte diese vor dem Screeningtermin bereits ihre damalige Frauenärztin Dr. K. auf die Einziehung hingewiesen und diese hatte nach dem Vortrag der Klägerin lediglich eine Tastuntersuchung vorgenommen und sonst nichts veranlasst. Bei einem Hinweis auf die genauere Abklärungsbedürftigkeit seitens eines Fachmanns hätte diese sich aber zur Abklärung nochmals an einen Frauenarzt gewendet. Die Befunderhebungen (insbesondere Sonographie, ggfs. im Anschluss anderweitige Bildgebung) waren eindeutig geboten und hätten (zumindest) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund, nämlich die Krebsdiagnose erbracht. Insoweit kann auf die Ausführungen des Landgerichts Bezug genommen werden (LGU S. 9 ff. GA Prof. Dr. S. S. 3 ff.; LG-Prot. v. 13.12.2016 S. 3) gegen die die Berufung auch nichts mehr vorgebracht hat. Eine Untätigkeit bei Krebsdiagnose ließe sich nur mit einem groben Behandlungsfehler erklären (Senatsprot. S. 8). Der Diagnose- und Behandlungsverzug ist geeignet, zum Lymphknotenbefall, zum Größenwachstum des Tumors und damit auch zur Axilladissektion und einer Chemotherapie zu führen. Es ist auch nicht gänzlich unwahrscheinlich, dass der Diagnoseverzug zum Befall der Lymphknoten sowie zum Größenwachstum beigetragen hat. Zu Unrecht meinen die Beklagten unter Verweis auf OLG Saarbrücken, Urt. v. 04.02.2015 - 1 U 27/13 - GesR 2015, 364, juris Rn. 69 ff., die Beweislastumkehr greife nicht ein, weil die Klägerin gegenüber den aufgesuchten Ärzten nicht über klinische Beschwerden berichtet habe und ggfs. 2013 keine Vorsorgeuntersuchung wahrgenommen habe. Zwar kommt die Beweiserleichterung nicht in Betracht, wenn der Patient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente für den Heilungserfolg vereitelt hat und dadurch in gleicher Weise wie der grobe Behandlungsfehler des Arztes dazu beigetragen hat, dass der Verlauf des Behandlungsgeschehens nicht mehr aufgeklärt werden kann (BGH, Urteil vom 16. November 2004 – VI ZR 328/03 –, Rn. 12, juris). Diese Voraussetzung, die überdies die Arztseite zu beweisen hätte, ist aber nicht gegeben. Die Klägerin hat die ihr aufgefallene Brustwarzenretraktion bei den Beklagten angesprochen. Sie behauptet auch, sie bei ihrer Frauenärztin thematisiert zu haben. Zumindest für Januar 2012 ist eine entsprechende Vorsorgeuntersuchung der Brust dokumentiert. Es liegt nahe, dass die Klägerin die Auffälligkeit - wie sie behauptet - auch bei ihrer Frauenärztin geschildert hat, denn bei den Beklagten hat sie dies schließlich ebenfalls getan. Hat aber die Klägerin bei zwei Ärzten bzw. Untersuchungen auf die Retraktion hingewiesen und sahen diese keinen Anlass zu weiterem Tätigwerden, kann man ihr nicht vorwerfen, nicht noch mehr Ärzte konsultiert zu haben. Auch die Versäumung der bloßen Vorsorgeuntersuchung im Jahr 2013 hindert die Beweislastumkehr nicht und zwar umso weniger als zumindest die Zeit bis Frühjahr 2013 verstrichen ist, ohne dass der Klägerin ein Versäumnis vorzuwerfen wäre. 3. Der Primärschaden liegt zunächst im Lymphknotenbefall. Auch die Axilladissektion und Chemotherapie dürften noch zum Primärschaden zu rechnen sein, verstanden als die durch den Behandlungsfehler herbeigeführte gesundheitliche Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung (BGH, Beschluss vom 14. Januar 2014 – VI ZR 340/13 –, Rn. 6, juris). Selbst wenn man sie aber zum nach § 287 ZPO nachzuweisenden Folgeschaden rechnen würde, wäre der Kausalitätsnachweis erbracht, denn ohne den Lymphknotenbefall hätte man auch 2012 weder eine Axilladissektion (Senatsprot. v. 12.12.2017 S. 9) noch eine Chemotherapie (Senatsprot. v. 12.12.2017 S. 10) durchgeführt. Hinsichtlich der Chemotherapie und ihrer Auswirkungen wird - entgegen der Ansicht der Beklagten - der Zurechnungszusammenhang nicht dadurch unterbrochen, dass das behandelnde Klinikum fehlerhaft vom Grading G2 statt vom zutreffenden Grading G1 ausgegangen ist und es der 2014 durchgeführten Chemotherapie nicht notwendigerweise bedurfte hätte. Die Einstandspflicht des Arztes für einen Behandlungsfehler umfasst regelmäßig auch die Folgen eines Fehlers des nachbehandelnden Arztes, wenn die Nachbehandlung durch den Fehler des erstbehandelnden Arztes mit veranlasst worden ist. Die Grenze, bis zu welcher der Erstschädiger dem Verletzten für die Folgen einer späteren fehlerhaften ärztlichen Behandlung einzustehen hat, wird in aller Regel erst dann überschritten, wenn es um die Behandlung einer Krankheit geht, die mit dem Anlass für die Erstbehandlung in keinem inneren Zusammenhang steht, oder wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maße die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen oder derart gegen alle ärztlichen Regeln und Erfahrungen verstoßen hat, dass der eingetretene Schaden seinem Handeln haftungsrechtlich-wertend allein zugeordnet werden muss (BGH, Urteil vom 06. Mai 2003 – VI ZR 259/02 –, NJW 2003, 2311, Rn. 18, zitiert nach juris). Die zweite Konstellation - für die nicht einmal ein grober Fehler stets ausreichen würde (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. 191 f.) - zieht auch die Berufung (zu Recht) nicht ernsthaft in Erwägung. Die erste Konstellation ist vorliegend ebenfalls nicht einschlägig. Es fehlt nicht der „innere Zusammenhang“ mit dem Behandlungsfehler der Beklagten. Den Beklagten ist vorzuwerfen, Diagnostik unterlassen bzw. nicht in die Wege geleitet zu haben, die zur Entdeckung der Krebserkrankung geführt hätte. Genau die Therapie dieser Erkrankung wurde aber mit der - vermutlich infolge falschen Gradings empfohlenen - Chemotherapie bezweckt. Zudem haben die Beklagten die Gefahr einer Entscheidung zugunsten einer Chemotherapie im Jahr 2014 erhöht. Ohne den Behandlungsfehler wäre es zu einer Diagnose der Erkrankung vor Befall der Lymphknoten gekommen. In diesem Fall wäre aber selbst bei Annahme des unzutreffenden Tumorgradings G2 statt G1 keine Chemotherapie durchgeführt worden (Senatsprot. v. 12.12.2017 S. 10). 4. Bei den konkreten Beschwerden der Klägerin steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Axilladissektion Hauptursache der Armödeme ist bzw. diese jedenfalls mitverursacht hat (LG-Prot. v. 13.12.2016 S. 3). Folgen der Chemotherapie sind Haarausfall, Verhornungen, Magen-Darm-Beschwerden, häufige Infekte, tränende Augen, reduzierter Allgemeinzustand, Ödeme, Wasseransammlungen und Gefühlstörungen (GA S. S. 9; auch N. , LG-Prot. v. 15.03.2016 S. 5). III. 1. Das vom Landgericht gem. § 253 BGB zuerkannte Schmerzensgeld für die vorgenannten Folgen von 10.000 EUR ist nicht zu beanstanden. Hiergegen hat die Berufung auch keine Einwände geltend gemacht. 2. Das Landgericht hat zutreffend 773,14 EUR zum Ersatz materieller Schäden zuerkannt. Auf die dortigen, von der Berufung unbeanstandeten, Ausführungen wird Bezug genommen. 3. Die Feststellung der Ersatzpflicht für weitere Schäden hat das Landgericht zu Recht zuerkannt. 4 Die Pflicht zur Freistellung von den vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. 1.613,16 EUR folgt aus §§ 280 Abs. 1, 249 BGB. IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 Sätze 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO. V. Die Revision wird gem. § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Eine Rechtssache hat dann grundsätzliche Bedeutung, wenn eine klärungsbedürftige Frage zu entscheiden ist, deren Auftreten in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen zu erwarten ist und deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an einheitlicher Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt (BGH, Beschluss vom 04. Juli 2002 – V ZB 16/02 –, BGHZ 151, 221-229, Rn. 4). Vorliegend geht es um die Pflichten der nicht im kurativen Bereich, sondern im Mammographie-Screening tätigen Ärzte. Da das Screeningprogramm in zahlenmäßig sehr großem Umfang in Anspruch genommen wird, steht zu erwarten, dass sich die Rechtsfrage in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen stellen wird.