S 13 KR 52/02

Anspruch auf Erstattung einer ärztlich verordneten wasserfesten Gehhilfe (Badeprothese) • Eine wasserfeste Gehhilfe (Bade-/Schwimmprothese) kann ein Körperersatzstück im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V sein und damit unmittelbar der medizinischen Rehabilitation dienen. • Ist die Prothese unmittelbar auf den Ausgleich der amputationsbedingten Funktionsstörung gerichtet, kommt es nicht darauf an, ob das Schwimmen zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehört. • Bei vorliegender ärztlicher Indikation und Unzumutbarkeit alternativer Hilfen (z. B. Unterarmgehstützen) sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Badeprothese nach § 13 Abs. 3 SGB V erstattungsfähig. Der Kläger, links unterschenkelamputiert und mehrfach erkrankt (u. a. koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Diabetes), erhielt eine ärztliche Verordnung für eine wasserfeste Gehhilfe (Badeprothese). Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab und verwies auf den MDK-Befund, wonach eine Badeprothese nicht erforderlich und unwirtschaftlich sei, weil kurze Wege mit Unterarmgehstützen zurückgelegt werden könnten und Schwimmen Freizeitsport sei. Der Kläger trug vor, Unterarmgehstützen seien ihm aufgrund fehlender Kraft und weiterer Durchblutungsstörungen im anderen Bein nicht möglich; er nutze die Prothese regelmäßig zum Schwimmen und zur Mobilisation. Trotz laufendem Widerspruch beschaffte der Kläger die Badeprothese selbst und rechnete 2.971,35 EUR ab. Das Sozialgericht hat vom Sanitätshaus und dem behandelnden Chirurgen Auskunft eingeholt und daraufhin die Klage stattgegeben. • Klage ist begründet; die Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG. • Rechtliche Grundlage ist § 33 Abs. 1 SGB V; Anspruch besteht, wenn Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung auszugleichen. • Wasserfeste Gehhilfen sind keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und fallen nicht unter den Ausschluss des § 34 SGB V; sie sind als Körperersatzstücke zu qualifizieren. • Entscheidend ist, dass die Badeprothese unmittelbar den Ausgleich der amputationsbedingten Funktionsstörung bezweckt; damit ist nicht erforderlich, dass das betreffende Verhalten (Schwimmen) ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens darstellt. • Die von der Beklagten angeführten BSG-Entscheidungen und ein LSG-Urteil können nicht dahin gehen, dass bei einer unmittelbar ersetzenden Prothese nur dann ein Anspruch besteht, wenn ein allgemeines Grundbedürfnis betroffen ist. • Die ärztlichen Angaben und die Befunde belegen, dass der Kläger kurze Wege nicht mit Unterarmgehstützen bewältigen kann und ohne die Badeprothese nicht schwimmen kann; Schwimmen stellt angesichts der Herz- und Kreislauferkrankung auch therapeutischen Wert dar. • Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind erfüllt; da die Beklagte zu Unrecht die Leistung verweigert hat, sind die vom Kläger verauslagten Kosten zu erstatten. Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die selbstbeschaffte wasserfeste Gehhilfe in Höhe von 2.971,35 EUR zu erstatten; die angefochtenen Bescheide vom 11.06.2002 und der Widerspruchsbescheid vom 21.11.2002 werden aufgehoben. Begründet ist dies dadurch, dass die Badeprothese als Körperersatzstück unmittelbare medizinische Rehabilitation bewirkt und erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern sowie eine Behinderung auszugleichen. Die Ablehnung durch die Beklagte war rechtswidrig, weil alternative Hilfen unzumutbar sind und die Prothese zudem therapeutischen Nutzen beim vorliegenden Herz- und Kreislaufleiden hat. Die Beklagte hat auch die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.