S 13 KR 75/06

Keine Kostenübernahme für Blepharoplastik ohne funktionelle Sehbeeinträchtigung • Eine Blepharoplastik ist grundsätzlich kosmetisch und nur bei nachgewiesener funktioneller Beeinträchtigung des Sehens als Kassenleistung zu erbringen. • Fehlende Bedeckung der Pupille und keine Gesichtsfeldeinschränkung begründen keine medizinische Indikation zur Kostenübernahme durch die GKV. • Psychische Belastung durch Erscheinungsbild allein rechtfertigt keinen Anspruch auf operative Heilbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Die Klägerin, geboren 1961 und gesetzlich versichert, beantragte im Februar 2006 die Übernahme einer beidseitigen Ober‑ und Unterlidstraffung (Blepharoplastik). Sie legte ärztliche Stellungnahmen vor, wonach eine Indikation zur Operation bestehe, sowie großformatige Fotos ihres Gesichts. Die Beklagte forderte einen MDK‑Bericht und einen augenärztlichen Befund an; der Augenarzt und der MDK sahen nur eine leichte Erschlaffung der Lidhaut ohne Pupillenbedeckung oder Gesichtsfeldeinschränkung. Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab und wies den Widerspruch zurück. Die Klägerin rügte Beeinträchtigung durch Tränensäcke und psychische Belastung durch das Erscheinungsbild und klagte auf Kostenübernahme der Operation. • Rechtsgrundlage ist § 27 Abs.1 SGB V in Verbindung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs.1 SGB V; Leistungen müssen notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. • Blepharoplastik ist regelmäßig eine kosmetische Maßnahme; nur bei funktioneller Beeinträchtigung des Sehens (z.B. Pupillenbedeckung, Gesichtsfeldeinschränkung) liegt eine krankheitsbedingte Indikation vor, die GKV‑Leistungspflicht begründet. • Der augenärztliche Befund sowie das MDK‑Gutachten ergaben lediglich eine leichte Erschlaffung der Lidhaut ohne Bedeckung der Pupille und ohne Funktionseinbußen des Sehens, somit keine medizinische Indikation. • Psychische Belastungen durch das äußere Erscheinungsbild stellen allein keinen Anspruch auf operative Heilbehandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen, da keine regelwidrige Körperfunktion oder Entstellung im maßgeblichen Sinn vorliegt. • Die klägerischen Belege begründen keine Abweichung von der Verwaltungsentscheidung; die Bescheide sind daher nicht rechtswidrig und die Klage unbegründet. Die Klage wird abgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme der beidseitigen Ober‑ und Unterlidstraffung, weil keine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Augenspezifische Befunde zeigen keine Pupillenbedeckung oder Gesichtsfeldeinschränkung, somit keine Indikation für eine von der GKV zu tragende Blepharoplastik. Ästhetische Beeinträchtigungen und psychische Belastungen allein rechtfertigen keinen Leistungsanspruch. Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.