S 13 KR 65/06

Anrechnung von Pflegekassenleistungen auf Rund-um-die-Uhr-Behandlungspflege der Krankenkasse • Bei nebeneinander erbrachter Rund-um-die-Uhr-Behandlungspflege (GKV) und häuslicher Pflegehilfe (PV) ist es sachgerecht, die Leistungen der Pflegekasse auf die der Krankenkasse anzurechnen. • Einer einstweiligen Anordnung im vorläufigen Rechtsschutz kann kein Vertrauensschutz für ein Behaltendürfen von Zahlungen entgegenstehen, wenn die Hauptsacheentscheidungen das Gegenteil ergeben. • Zur praktikablen Abrechnung ist es gerechtfertigt, den Wert der von der Pflegekasse tatsächlich erbrachten Leistungen von den Behandlungspflegeleistungen der Krankenkasse in voller Höhe abzuziehen; eine exakte ständige Zeitaufteilung ist nicht zumutbar. Die Klägerin, seit einem Verkehrsunfall querschnittsgelähmt und beatmungspflichtig, erhielt von 1999 bis 2005 rund um die Uhr Behandlungspflege durch die Beklagte (Krankenkasse) sowie gleichzeitig Pflegesachleistungen durch die Pflegekasse (Sozialversicherung). Auf Grundlage von MDK-Gutachten erkannte die Pflegekasse Pflegestufe III an und zahlte insgesamt 122.229,63 EUR für häusliche Pflegehilfe. Die Beklagte kürzte daraufhin ihre Leistungen anteilig mit Verweis auf die Überschneidung von Behandlungs- und Grundpflege und forderte letztlich diese Beträge zurück. Die Klägerin berief sich auf eine einstweilige Anordnung, aufgrund derer die Beklagte vorläufig die Leistungen ungekürzt erbracht habe und machte Vertrauensschutz geltend. Das Sozialgericht verwehrte der Klägerin den Erfolg und begrenzte die Rückforderung auf den Betrag, den die Pflegekasse geleistet hatte; es sprach der Beklagten anteilig Kosten zu. • Zulässigkeit: Die Klage war zulässig, das Gericht entschied ohne mündliche Verhandlung nach §124 Abs.2 SGG mit Einverständnis der Parteien. • Rechtliche Wertung der Anrechnung: Das Bundessozialgericht hat klargestellt, dass bei gleichzeitiger Erbringung von Behandlungspflege (GKV) und häuslicher Pflegehilfe (PV) Anrechnungen sachgerecht sind; das SG Aachen hat dies im konkreten Fall rechtskräftig bestätigt. • Kein Vertrauensschutz aus einstweiliger Anordnung: Die einstweilige Anordnung im vorläufigen Rechtsschutz begründet keinen dauerhaften Anspruch auf Beibehaltung der Zahlungen; sie war vorläufig und an das Ergebnis des Hauptsacheverfahrens gebunden, sodass die Klägerin mit einer Rückforderung rechnen musste. • Praktikable Berechnungsmethode: Da ständige und exakte Zeitaufteilungen zwischen Behandlungs- und Grundpflege praktisch kaum realisierbar und unzuverlässig wären, ist es sachgerecht, den tatsächlichen Wert der von der Pflegekasse erbrachten Leistungen in voller Höhe von den von der Krankenkasse zu erbringenden Behandlungspflegekosten abzuziehen. • Auswirkung auf Rückforderungsbetrag: Die so gewählte Berechnungsweise führt zu einer auf den von der Pflegekasse gezahlten Betrag beschränkten Rückforderung; insoweit war die Höhe des Rückforderungsanspruchs nicht zu beanstanden. • Kostengrundlage: Wegen der Reduzierung des ursprünglich geforderten Betrages hielt das Gericht eine anteilige Festlegung der außergerichtlichen Kosten (Beklagte trägt ein Siebtel) für gerechtfertigt. Die Klage wird abgewiesen; die von der Beklagten zuletzt geltend gemachte Rückforderung in Höhe von 122.229,63 EUR ist begründet. Ein Vertrauensschutz aus der einstweiligen Anordnung steht der Rückforderung nicht entgegen, weil die einstweilige Anordnung lediglich eine vorläufige Regelung darstellte und die Klägerin mit einer nachteiligen Hauptsacheentschei­dung rechnen musste. Zur praktikablen und sachgerechten Abrechnung ist der Wert der tatsächlich von der Pflegekasse erbrachten Leistungen in voller Höhe von den Behandlungspflegeleistungen der Krankenkasse in Abzug zu bringen. Wegen der Rückführungsreduzierung trägt die Beklagte ein Siebtel der außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Insgesamt verliert die Klägerin den Prozess, da die rechtliche und praktische Grundlage für die Rückforderung gegeben ist.