S 13 KR 316/11

Beihilfe-Eigenanteile sind keine Zuzahlungen im Sinne des § 61, § 62 SGB V • Bei der Ermittlung der nach § 62 SGB V maßgeblichen Belastungsgrenze sind nur Zuzahlungen zu berücksichtigen, die Versicherte im System der Gesetzlichen Krankenversicherung zu leisten haben. • Beihilferechtliche Eigenanteile und sonstige außerhalb der GKV geleistete Eigenleistungen sind keine Zuzahlungen im Sinne des § 61 SGB V und bleiben bei der Erstattung nach § 62 SGB V unberücksichtigt. • Die unterschiedliche gesetzliche Regelung von Zuzahlungen in verschiedenen Sozialbereichen (GKV, Beihilfe, RV, Pflegeversicherung) berührt den Gleichheitsgrundsatz nicht, solange sachliche Gründe für die unterschiedliche Behandlung bestehen. Der Kläger, chronisch krank und 2010 bei der Beklagten krankenversichert, beantragte Erstattung seiner im Jahr 2010 geleisteten Zuzahlungen von insgesamt 185,00 EUR. Sein eingetragener Lebenspartner erhielt Beihilfe und wies für 2010 beihilferechtliche Eigenanteile von 253,50 EUR nach. Die Beklagte berechnete die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V aus den Bruttoeinkommen des Klägers und des Lebenspartners, zog den Freibetrag ab und kam auf eine Belastungsgrenze von 360,86 EUR. Da nur 185,00 EUR gesetzliche Zuzahlungen geleistet worden seien, lehnte die Beklagte die Erstattung ab. Der Kläger rügte, die beihilferechtlichen Eigenanteile des Lebenspartners seien als Zuzahlungen zu berücksichtigen; andernfalls liege ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz vor. Das Gericht hat die Klage abgewiesen. • Rechtliche Grundlagen sind §§ 61, 62 SGB V; maßgeblich sind Zuzahlungen, die Versicherte im System der GKV zu leisten haben. • Nur solche Zuzahlungen sind bei Überschreiten der Belastungsgrenze erstattungsfähig; Eigenleistungen außerhalb der GKV, wie beihilferechtliche Selbstbehalte nach §§ 49, 50 BBhV, gehören nicht hierzu. • Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (u. a. B 1 KR 20/00 R) und neuere Entscheidungen bestätigen, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze zwar die Einkünfte aller Haushaltsangehörigen zu addieren sind, jedoch nicht deren außerhalb der GKV anfallende Eigenanteile als Zuzahlungen zu berücksichtigen sind. • Unterschiedliche Regelungen in verschiedenen Sozialbereichen sind verfassungskonform, weil der Gesetzgeber für unterschiedliche Systeme (GKV, Beihilfe, RV, Pflegeversicherung) sachliche Gründe hat, unterschiedliche Zuzahlungsregelungen vorzusehen; daher liegt kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vor. • Konkret ergab die Berechnung der Beklagten ein zusammengefasstes Bruttoeinkommen von 40.684,82 EUR abzüglich des Freibetrags 4.599,00 EUR = 36.085,82 EUR; als Chroniker betrug die Belastungsgrenze 1 % = 360,86 EUR; die berücksichtigten gesetzlichen Zuzahlungen beliefen sich auf 185,00 EUR, somit blieb die Belastungsgrenze um 175,86 EUR unterschritten. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung, weil die für 2010 geleisteten gesetzlichen Zuzahlungen die nach § 62 SGB V maßgebliche Belastungsgrenze von 360,86 EUR nicht überschreiten. Beihilferechtliche Eigenanteile des Lebenspartners sind keine Zuzahlungen im Sinne des § 61 SGB V und dürfen bei der Ermittlung der Erstattungsansprüche nicht berücksichtigt werden. Die unterschiedliche Behandlung von Zuzahlungen in den verschiedenen Sozialbereichen verletzt nicht den Gleichheitsgrundsatz, da der Gesetzgeber hierfür sachliche Gründe gesetzt hat. Die Kosten des Verfahrens haben die Parteien einander nicht zu erstatten; die Berufung wurde zugelassen.