S 14 KR 82/11

Anspruch auf Versorgung mit elektrischem Fußhebersystem bei signifikanter Funktionsverbesserung • Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. • Bei Ersatz eines vorhandenen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät ist nur dann Leistungspflicht gegeben, wenn die Gebrauchsvorteile über Bequemlichkeit hinausgehen und Grundbedürfnisse erheblich fördern. • Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V ist keine Anspruchsvoraussetzung, sondern nur Auslegungshilfe. • Ein elektronisch stimulierendes Fußhebersystem kann gegenüber einer mechanischen Unterschenkelführungsorthese einen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellen, wenn es signifikante funktionelle Verbesserungen und Sturzvermeidung bewirkt. Der 57-jährige Kläger mit chronisch progredienter Multipler Sklerose leidet an einer rechtsseitigen Fußheberparese und nutzt derzeit eine Valenserschiene. Er testete Anfang 2010 das elektrische Fußhebersystem NESS L300 und erhielt daraufhin eine ärztliche Verordnung. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da der MDK die Valenserschiene als ausreichend ansah und das NESS L300 nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sei. Der Kläger rügte, die Schiene führe zu Druckstellen, Materialbrüchen, Schmerzen und zunehmender Gelenkbelastung sowie zu Sturzgefahr; das NESS L300 verbessere Gangbild, Sicherheit und ermögliche Verzicht auf Unterarmgehstützen. Die Krankenkasse berief sich auf Wirtschaftlichkeitsgebot und fehlende medizinische Notwendigkeit. Das Gericht holte Befundberichte ein und prüfte insbesondere, ob das NESS L300 einen unmittelbaren Behinderungsausgleich bietet. • Rechtsgrundlage ist § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V: Anspruch auf orthopädische Hilfsmittel zum Ausgleich von Behinderungen. • Rechtliche Unterscheidung zwischen direktem und mittelbarem Behinderungsausgleich: das NESS L300 zielt unmittelbar auf Wiederherstellung/Ermöglichung der Funktion (Fußhebung) und ist damit dem unmittelbaren Ausgleich zuzuordnen. • Nach ständiger Rechtsprechung genügt ein Anspruch bei Ersatz eines funktionsfähigen Hilfsmittels nur, wenn die Verbesserung über bloßen Komfort hinausgeht und Grundbedürfnisse fördert; Wirtschaftlichkeitsgebot schränkt Leistungspflicht für rein komfortsteigernde Innovationen ein. • Sachverständige Befunde und ärztliche Stellungnahmen ergaben, dass das NESS L300 gegenüber der Valenserschiene signifikante Gebrauchsvorteile bietet: Harmonisierung des Gangbildes, Reduktion von Stürzen, Wegfall der Unterarmgehstütze, Schonung anderer Gelenke und Beseitigung von Druck- und Scheuerproblemen. • Die Vorteile des NESS L300 betreffen nicht nur spezielle Lebensbereiche und sind nicht bloße Bequemlichkeit, sondern sichern in erheblichem Umfang Grundbedürfnisse wie sicheres Gehen in allen Lebensbereichen; deshalb steht die Leistungspflicht nicht im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot. • Das Fehlen des Geräts im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V schließt den Anspruch nicht aus; das Verzeichnis ist nicht bindend, sondern nur Auslegungshilfe. Die Klage ist begründet. Das Gericht verpflichtet die Beklagte, den Kläger mit dem Fußhebersystem NESS L300 zu versorgen, und hebt den Bescheid vom 10.06.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.03.2011 auf. Die Entscheidung stützt sich darauf, dass das NESS L300 einen unmittelbaren Behinderungsausgleich bietet und gegenüber der vorhandenen Valenserschiene signifikante, nicht bloß komfortsteigernde Vorteile erzielt, insbesondere bessere Gangfunktion, erhöhte Sturzsicherheit und Entlastung anderer Gelenke. Die Versorgung ist somit medizinisch erforderlich und wirtschaftlich vertretbar. Die Beklagte trägt außerdem die außergerichtlichen Kosten des Klägers.