S 13 KR 212/12

Abrechenbarkeit geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung durch Plankrankenhaus • Ein Plankrankenhaus kann eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach den Fallpauschalen des für den Behandlungszeitraum geltenden Katalogs abrechnen, wenn diese Leistung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses erfasst wird. • Eine für ein Vorjahr getroffene Vergütungsvereinbarung regelt nur den dortigen Zeitraum und schließt nicht automatisch die Abrechnung von im Folgejahr nach dem Versorgungsauftrag erbrachten, medizinisch notwendigen Leistungen aus. • Die Erfüllung der Strukturmerkmale des OPS 8-550 ist gegeben, wenn die leitende Ärztin mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie die Behandlungsleitung innehatte; dies kann auch ohne eigenständige Geriatrieabteilung vorliegen. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Plankrankenhaus mit ausgewiesener Abteilung Innere Medizin und behandelte eine versicherte Patientin stationär vom 10.01. bis 03.02.2012. Die Klägerin stellte hierfür die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; OPS 8-550.1) in Rechnung. Die Beklagte zahlte nur einen Teilbetrag unter Zugrundelegung der DRG F62B und verweigerte die restliche Vergütung mit dem Hinweis, für 2012 sei keine Vergütungsvereinbarung zur geriatrischen Komplexbehandlung getroffen worden und Geriatrie sei nicht Bestandteil des Versorgungsauftrags der inneren Medizin. Die Klägerin hält die Behandlung für notwendig und beruft sich auf ihren Versorgungsauftrag; sie weist darauf hin, dass die leitende Ärztin die Zusatzbezeichnung „Klinische Geriatrie“ trägt. Die Parteien stritten insbesondere um die Frage, ob die Leistung abrechenbar ist und ob die Strukturvoraussetzungen des OPS erfüllt waren. • Zulässigkeit: Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft; ein Vorverfahren war nicht erforderlich. • Rechtsgrundlage: Anspruchsgrundlage ist § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 39 Abs. 1 SGB V sowie die Regelungen des KHEntgG und KHG zur Bestimmung des Versorgungsauftrags und der Vergütung. • Versorgungsauftrag: Bei Plankrankenhäusern ergibt sich der Versorgungsauftrag aus dem Krankenhausplan und den Feststellungsbescheiden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr.1 KHEntgG i.V.m. § 109 SGB V). Die Weiterbildungsordnungen ordnen geriatrische Leistungen nicht exklusiv der Geriatrie zu; geriatrische Inhalte gehören zum Gebiet Innere Medizin. • Abrechenbarkeit: Solange eine Leistung dem Versorgungsauftrag entspricht und in bestehenden Verträgen nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist, kann das Krankenhaus die erbrachte Leistung nach den Fallpauschalen des maßgeblichen Katalogs abrechnen, auch wenn für das Jahr 2012 keine Vergütungsvereinbarung getroffen war (§ 11 KHEntgG; Vereinbarung 2011 gilt nur für 2011). • Strukturmerkmale: Die Strukturvoraussetzungen des OPS 8-550 sind erfüllt, da die leitende Ärztin während des gesamten Behandlungszeitraums anwesend war und die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" besitzt. Eine eigenständige Geriatrieabteilung ist nicht Voraussetzung für die Leistungserbringung. • Rechtsfolgen: Die Beklagte ist zur Nachzahlung verpflichtet; die Klägerin hat zudem Anspruch auf Verzinsung ab Zugang der Klage gem. § 291 i.V.m. § 288 BGB. Die Klage ist begründet. Das Sozialgericht verurteilt die Beklagte zur Zahlung von 2.808,60 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.07.2012 sowie zur Tragung der Verfahrenskosten. Begründet ist dies damit, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG F48Z; OPS 8-550.1) vom Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses erfasst war, die notwendigen Strukturvoraussetzungen vorlagen und die für 2011 abgeschlossene Vergütungsvereinbarung keine Auswirkungen auf die Abrechenbarkeit im Jahr 2012 hat. Die Zahlungspflicht der Beklagten entsteht mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte, sodass die Klägerin Anspruch auf Nachvergütung und Prozesszinsen hat.