S 13 KR 79/13

Keine Kostenerstattung für Del‑Ferro‑Stottertherapie mangels G‑BA‑Anerkennung • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V setzt voraus, dass die beanspruchte Leistung auch als Sach- oder Dienstleistung der deutschen GKV im Inland grundsätzlich geschuldet wäre. • Für neue Heilmittel wie die Del‑Ferro‑Stottertherapie ist eine Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G‑BA) erforderlich, bevor Vertragsärzte diese zu Lasten der GKV verordnen dürfen. • Fehlt ein wissenschaftlich gesicherter Wirksamkeitsnachweis und eine G‑BA‑Anerkennung, begründet ein im Einzelfall eingetretener Behandlungserfolg keinen Erstattungsanspruch; ein Systemversagen liegt nicht vor. • Eine notstandsähnliche Krankheitssituation i.S. des BVerfG (Lebensgefahr oder regelmäßig tödliche Erkrankung ohne anerkannte Behandlung) liegt beim Stottern nicht vor, zumal eine wissenschaftlich anerkannte Alternative (Kasseler Stottertherapie) angeboten wurde. Der Kläger leidet seit der Kindheit unter schwerem Stottern und hatte mehrfach erfolglose logopädische Behandlungen. Er beantragte Kostenerstattung für einen zehntägigen Del‑Ferro‑Intensivkurs in Amsterdam in Höhe von 1.795 EUR. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme ab; der MDK erkannte die Del‑Ferro‑Methode nicht an und verwies auf die Kasseler Stottertherapie als mögliche Alternative. Der Kläger ließ sich dennoch behandeln, behauptet anhaltenden Erfolg und beruft sich auf § 13 Abs. 4 SGB V hinsichtlich grenzüberschreitender Kostenerstattung. Die Beklagte wies Widerspruch und Klage mit der Begründung zurück, die Del‑Ferro‑Therapie sei kein GKV‑Leistungsbestandteil und vom G‑BA nicht anerkannt. • Anwendbare Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 4 SGB V; dieser setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung grundsätzlich auch als Sachleistung der deutschen GKV geschuldet wäre. • Del‑Ferro ist eine neue Form der Sprechtherapie/Heilmittel im Sinne der Heilmittel‑Richtlinien; nach § 138 SGB V dürfen Vertragsärzte neue Heilmittel nur verordnen, wenn der G‑BA deren therapeutischen Nutzen anerkannt hat. • Mangels G‑BA‑Anerkennung und fehlender Aufnahme in die Heilmittel‑Richtlinien konnte die Behandlung nicht vertragsärztlich verordnet werden; somit fehlt ein primärer Sachleistungsanspruch, der Voraussetzung für Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V ist. • Ein Systemversagen, das eine Ausnahme rechtfertigen würde, ist nicht ersichtlich; es sind keine Hinweise auf willkürliche Blockaden oder fehlende Unterlagen beim G‑BA vorhanden. • Wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis für die Del‑Ferro‑Methode fehlt; vorgelegene Studien oder Berichte genügen nicht den Anforderungen an wissenschaftlich einwandfreie Nachweise in ausreichender Fallzahl. • Die verfassungsrechtliche Rettungsklausel greift nicht, weil keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung vorliegt und zudem eine anerkannte Alternative (Kasseler Stottertherapie) angeboten wurde. • Ein individueller Behandlungserfolg begründet alleine keinen Leistungsanspruch; Leistungen müssen zweckmäßig, wirtschaftlich und dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft entsprechen (§§ 2 Abs.1, 12 Abs.1 SGB V). Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der Del‑Ferro‑Stottertherapie, weil diese Methode nicht als Leistung der deutschen GKV anerkannt ist und der G‑BA keinen Wirksamkeitsnachweis bestätigt hat. Damit fehlt der primäre Sachleistungsanspruch, der Voraussetzung für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V ist. Ein Systemversagen liegt nicht vor und die verfassungsrechtliche Ausnahme ist nicht einschlägig; der einmalige Erfolg beim Kläger ändert hieran nichts. Kosten tragen die Beteiligten jeweils selbst.