S 13 KR 185/14

Keine zusätzliche Revisionskodierung ohne Implantatreparatur (OPS 5-394.2) • Bei strittiger Kodierung von Nebendiagnosen und OPS ist die Abrechnung nach der tatsächlich kodierbaren DRG vorzunehmen; eine zu hoch abgerechnete Fallpauschale ist von der Krankenkasse zurückzufordern. • Eine Revisionskodierung (OPS 5-394.2) setzt eine Behandlungskomplikation oder eine Reparatur/Erneuerung des Implantats voraus; die bloße Wiedereröffnung eines Patches zur Durchführung einer Embolektomie begründet die Revision nicht. • Nebendiagnosen wie D68.3 oder I47.1 sind nur zu kodieren, wenn aus der Dokumentation ein entsprechender Aufwand bzw. eine therapeutische Konsequenz hervortritt; bloße abnorme Befunde genügen nicht. Die Klägerin (Krankenkasse) verlangt von dem Beklagten (Krankenhausträger) Erstattung von 4.415,58 EUR, die sie nach Prüfung für eine 2009 behandelte versicherte Person zu viel gezahlt hat. Der Patient wurde wegen eines akuten Verschlusses der Arteria femoralis operiert; im Operationsbericht ist die quere Eröffnung eines zuvor eingesetzten Dacron-Patches und Entfernung geringfügiger wandständiger Thromben dokumentiert. Das Krankenhaus kodierte neben Embolektomie/Thrombektomie (OPS 5-380.70/73) zusätzlich die Revision eines vaskulären Implantats (OPS 5-394.2) und eine komplizierende Nebendiagnose (D68.3), sodass die höhere DRG F14A abgerechnet wurde. Der MDK und später ein gerichtlich eingeholter Gutachter hielten die Nebendiagnosen und den OPS 5-394.2 für nicht kodierbar, sodass nur die DRG F54Z in Betracht komme. Das Gericht folgte dem unabhängigen Sachverständigengutachten und dem MDK, der Beklagte hielt an seiner abweichenden medizinischen Würdigung fest. • Zuständigkeit und Klageart: Es handelt sich um eine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG; ein Vorverfahren war nicht erforderlich. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs: § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 39 Abs. 1 SGB V; Abrechnung richtet sich nach den vertraglichen Regelungen und den Kodierrichtlinien. • Nebendiagnosen (D68.3, I47.1): Kodierung setzt nach den Deutschen Kodierrichtlinien einen nachweisbaren Aufwand oder eine therapeutische Konsequenz voraus; aus der Patientenakte ergaben sich lediglich abnorme Befunde ohne dokumentierte spezifische Behandlung, daher sind diese Diagnosen nicht kodierbar. • OPS 5-394.2 (Revision eines vaskulären Implantats): Revision im OPS-Verständnis setzt Behandlung einer Komplikation oder Reparatur/Erneuerung des Implantats voraus. Das Gutachten stellte fest, dass die Eröffnung des Dacron-Patches lediglich den Zugang für Embolektomie/Thrombektomie ermöglichte und keine Reparatur oder Erneuerung erfolgte; daher ist der OPS 5-394.2 nicht zusätzlich kodierbar. • Anwendung kodierender Fachregelungen: Der Sachverständige berücksichtigte die Deutschen Kodierrichtlinien und Kodierempfehlungen (z. B. KDE 373/SEG-4) und kam zu dem Ergebnis, dass allein die OPS 5-380.7x kodierbar waren, was die DRG F54Z ergibt. • Beweiswürdigung: Das Gericht folgte dem ausführlich begründeten Gutachten des Sachverständigen; die Darlegungen des Beklagten konnten die fundierte Auswertung der Patientenakte nicht erschüttern. • Rechtsfolge: Da die abgerechnete DRG F14A nicht zutreffend war, schuldet der Beklagte die Differenz zur tatsächlich zustehenden DRG F54Z. Die Klage ist erfolgreich. Das Sozialgericht verurteilte den Beklagten zur Zahlung von 4.415,58 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 01.08.2014 und stellte den Streitwert auf 4.415,58 EUR fest. Begründet wurde dies damit, dass die von dem Krankenhaus zusätzlich kodierten Nebendiagnosen und der OPS-Code für die Revision des vaskulären Implantats nicht dokumentiert und nicht durch die Aktenlage gerechtfertigt waren; die durchgeführten Maßnahmen entsprechen lediglich einer Embolektomie/Thrombektomie (OPS 5-380.7x) und rechtfertigen nur die DRG F54Z. Mangels Nachweises einer Implantatreparatur oder behandlungsbedürftigen Komplikation kann der höhere DRG-Satz nicht abgerechnet werden. Die Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte.