S 13 KR 379/20

Aufschiebende Wirkung bei offensichtlich rechtswidriger Prognose‑Widerlegung nach §136b SGB V • Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung einer Klage gegen eine Widerlegungsentscheidung nach § 136b Abs. 4 SGB V ist zu gewähren, wenn die Widerlegungsentscheidung offensichtlich rechtswidrig ist und die Interessenabwägung zugunsten des Klägers spricht. • Ein Krankenhaus, das im Dezember 2017 mit dem Aufbau eines neuen, mindestmengenrelevanten Leistungsbereichs begonnen hat, war für den 36‑monatigen Übergangszeitraum nach der alten Mm‑R nicht an die Mindestmengen gebunden; eine Mitteilungspflicht für das Vorliegen des Ausnahmetatbestands bestand nicht. • § 136b Abs. 4 SGB V verlangt zwar die jährliche Prognose, begründet aber kein Genehmigungsverfahren; die Landesverbände können die Prognose nur bei begründeten erheblichen Zweifeln widerlegen; eine angeordnete sofortige Vollziehung nach § 86a Abs. 2 SGG ist nur ausnahmsweise gerechtfertigt. Der Kläger betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und baute seit Dezember 2017 einen neuen Leistungsbereich für komplexe Ösophagus‑Eingriffe auf. Für 2018–2020 erbrachte er mehrfach Eingriffe dieser Art; er stützte sich auf den 36‑monatigen Übergangszeitraum der bis 31.12.2017 geltenden Mindestmengenregelungen. Die Landesverbände der Krankenkassen widerriefen für die Jahre 2019/2020 und anschließend mit Bescheid vom 02.10.2020 die Prognose für 2021 und untersagten Abrechnung und Leistungserbringung; sie ordneten sofortige Vollziehung an. Der Kläger erhob Klage und beantragte die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage für 2021. Die Antragsgegner begründen die Widerlegung mit Zweifeln an der berechtigten Erwartung, da die erzielten Fallzahlen angeblich auf rechtswidriger Leistungserbringung beruhten. Der Kläger rügt formelle und materielle Rechtswidrigkeit, verweist auf den Übergangszeitraum, die COVID‑19‑Berücksichtigung und auf schwere Grundrechtsfolgen durch den Sofortvollzug. • Rechtliche Grundlage sind § 136b SGB V und die vom G‑BA erlassenen Mindestmengenregelungen (Mm‑R); für Ösophagusingriffe gilt eine Jahresmindestmenge von 10 Fällen. • Nach § 136b Abs. 4 SGB V genügt für die Zulässigkeit der Leistungserbringung die Vorlage einer nicht offensichtlich willkürlichen Prognose; ein anschließendes Genehmigungsverfahren ist nicht vorgesehen, die Landesverbände prüfen nur die Tragfähigkeit der Prognose und können sie bei begründeten erheblichen Zweifeln widerlegen. • Die Widerlegungsentscheidung ist ein belastender Verwaltungsakt; grundsätzlich haben Anfechtungs‑ und Widerspruchsklagen aufschiebende Wirkung, die durch Anordnung sofortiger Vollziehung nach § 86a Abs. 2 Nr.5 SGG aufgehoben werden kann. • Die Voraussetzungen für die Widerrufswirkung lagen hier nicht vor, weil der Kläger den neuen Leistungsbereich im Dezember 2017 begründete und damit nach Nr.3 der Anlage 2 der bis 31.12.2017 geltenden Mm‑R ein 36‑monatiger Übergangszeitraum zulasten einer sofortigen Bindung an Mindestmengen bestand. • Aus diesen Übergangsregelungen folgt, dass für den Zeitraum Dezember 2017 bis November 2020 keine Pflicht bestand, den Ausnahmetatbestand anzuzeigen oder eine Prognose abzugeben; die in diesen Jahren erbrachten Eingriffe waren damit berechtigt. • Die von den Antragsgegnern als Begründung für die Widerlegung vorgebrachten "missbräuchlich erreichten Fallzahlen" und eine fortgesetzte Missachtung des Leistungsverbots sind rechtlich und tatsächlich unbegründet und rechtfertigen die angeordnete sofortige Vollziehung nicht. • Bei der Abwägung der öffentlichen Interessen an der sofortigen Vollziehung und der betroffenen grundrechtsrelevanten Interessen des Klägers (insbesondere Berufsausübungsfreiheit und wirtschaftliche Existenz) überwiegen hier die schutzwürdigen Interessen des Klägers, zumal die angefochtene Entscheidung offensichtlich rechtswidrig ist. • Deshalb ist die aufschiebende Wirkung nach § 86b Abs.1 SGG anzuordnen; die Anordnung des Sofortvollzugs entbehrt eines überwie-genden öffentlichen Interesses und wäre angesichts der Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts unverhältnismäßig. Die aufschiebende Wirkung der am 27.10.2020 erhobenen Klage gegen den Bescheid der Antragsgegner vom 02.10.2020 wurde angeordnet. Das Gericht stellte fest, dass die Widerlegungsentscheidung offenbar rechtswidrig ist, weil der Kläger für den Aufbau des neuen Leistungsbereichs im Dezember 2017 einen 36‑monatigen Übergangszeitraum hatte und die in den Jahren 2018 bis 2020 erbrachten Ösophagus‑Eingriffe berechtigt waren. Die von den Antragsgegnern behaupteten erheblichen Zweifel an der Prognose waren nicht begründet, und die Anordnung der sofortigen Vollziehung war nicht durch ein überwiegendes öffentliches Interesse gedeckt. Folge ist, dass der Kläger die betreffenden Leistungen auch während des Verfahrens abrechnen darf; die Verfahrenskosten tragen die Antragsgegner und der Streitwert wurde auf 80.000,00 EUR festgesetzt.