S 12 KR 462/21

Leitsatz: Bei Mann-zu-Frau-Transsexualität kann im Einzelfall eine stimmerhöhende Operation medizinisch erforderlich sein, um eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts zu erreichen. (Rn. 29) I. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 12.04.2021 und 02.07.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.10.2021 verurteilt, die Kosten für eine stimmerhöhende Operation in einer Vertragsklinik zu übernehmen. II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Das angerufene Gericht ist gemäß §§ 57 Abs. 1, 51 Abs. 1, 8 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Entscheidung des Rechtsstreits örtlich und sachlich zuständig. Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig Dabei war auch der Bescheid der Beklagten vom 02.07.2021 einzubeziehen, der während des laufenden Widerspruchsverfahrens als weitere Ablehnung erstellt wurde unter der Annahme, wie im Telefongespräch vom 02.07.2021 dokumentiert, dass der Widerspruch gegen einen Neuantrag ausgetauscht worden sei. Tatsächlich wurde der Widerspruch gegen den Bescheid vom 12.04.2021 jedoch nicht schriftlich zurückgenommen und danach von der Beklagten das Widerspruchsverfahren fortgeführt, wobei der Bescheid vom 02.07.2021 nicht ausdrücklich in das Widerspruchsverfahren einbezogen wurde, wie sich aus den Formulierungen des Widerspruchsbescheides ergibt, wo der Bescheid vom 02.07.2021 überhaupt nicht erwähnt wird. Zwar ist nach § 86 SGG ein während des Vorverfahrens erlassenen Verwaltungsakt nur dann automatisch Gegenstand des Widerspruchsverfahrens, wenn der vorhergehende Verwaltungsakt abgeändert wird. Dies gilt jedoch gleichermaßen nach der Rechtsprechung (vergleiche BSG vom 19.11.2009 – B 13 R 113/08 Rz. 12), wenn der bisherige Verwaltungsakt ersetzt wird. Dies war hier letztlich sinngemäß der Fall. Die Klage ist auch begründet. Die Bescheide der Beklagten vom 12.04.2021 und 02.07.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.10.2021 sind rechtswidrig. Die Klägerin hat Anspruch auf Durchführung einer stimmerhöhenden Operation als Sachleistung in einer Vertragsklinik. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme unter Einbeziehung der medizinischen Unterlagen, des gerichtlichen Gutachtens und insbesondere des Ohrenscheins in der mündlichen Verhandlung ist das Gericht davon überzeugt, dass eine stimmerhöhende Operation ein weiterer notwendiger Baustein zur Geschlechtsangleichung bei der Klägerin ist. Transsexuelle Versicherte können zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks Anspruch auf chirurgische Eingriffe in gesunde Organe haben. Die geschlechtsangleichende Operation muss zur Behandlung erforderlich sein. Daran fehlt es, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken. Das Ausmaß des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung bezieht sich unter Einbeziehungen der Wertungen des § 116b Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 Buchst. i SGB V auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung. Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende Operation transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, die darauf gerichtet sind, das körperlich bestehende Geschlecht dem empfundenen Geschlecht anzunähern, es diesem näherungsweise anzupassen. Die Begrenzung auf eine bloße Annäherung des körperlichen Erscheinungsbildes an das gefühlte Geschlecht ergibt sich dabei nicht nur aus den faktischen Schranken, die hormonelle Therapie und Chirurgie setzen. Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führt unverändert nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen. Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist. (BSG vom 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R). Diese Voraussetzungen sind hier im Einzelfall zur Überzeugung des Gerichts bei der Klägerin erfüllt. Ein Transsexualismus liegt als gesicherte Diagnose vor. Die Klägerin hat nach geschlechtsangleichenden Operationen und hormoneller Behandlung ein äußerlich eindeutig weibliches Erscheinungsbild erreicht und „verhält sich“ nach dem Eindruck des Gerichts in der mündlichen Verhandlung auch entsprechend weiblich, ohne dabei gekünstelt zu wirken. Nicht dazu passend ist jedoch ihre „männliche“ Stimme, die einen Bruch zum ansonsten eindeutig weiblichen Erscheinungsbild darstellt. Dabei geht es klar um die Stimmhöhe, da die Klägerin mit ihrer normalen, angelernt höheren Sprechstimme sich in einem durchaus für eine Frau akzeptablen Bereich bewegen würde und auch ihre Sprechmodulation dem weiblichen Sprechen angepasst ist. Allerdings wurde in der mündlichen Verhandlung deutlich, dass dieses weibliche Sprechen nicht andauernd durchgehalten werden kann. Offensichtlich benötigt die Klägerin Konzentration und Vorbereitung, um die angelernte höhere weiblichere Sprechstimme abrufen zu können, während dagegen ihre normale Sprechstimme relativ tief wäre, selbst für einen Mann. Dies wurde deutlich, als die Klägerin zu Beginn der mündlichen Verhandlung nur wenige Worte eingeworfen hatte, und ihre Stimme dabei deutlich tiefer lag als beim späteren längeren Sprechen und Vorlesen. Beim freien Sprechen war die Stimme durchaus als weiblich identifizierbar, allerdings wurde klar deutlich, dass je länger und angestrengter die Klägerin sprach, desto mehr Einbrüche in einen tieferen, eindeutig männlichen Stimmbereich aufgetreten sind. Beim längeren Vorlesen eines Textes klang die Stimme schon tiefer als vorher beim Sprechen, und es wurden immer wieder Einbrüche in eine männliche Stimmlage und auch männliche Sprechweise erkennbar, je länger die Klägerin die Konzentration auf das Vorlesen halten musste. Auffällig war dabei auch, dass ein lauteres oder auch leiseres Sprechen mit der angelernten höheren weiblichen Sprechstimme praktisch nicht möglich war. Insgesamt entstand daher in der mündlichen Verhandlung für das Gericht der Eindruck einer männlichen Stimme, insbesondere wenn die Klägerin länger, lauter oder unvorbereitet reden muss. Auch die Logopädin Frau D. bestätigt in ihrem Bericht vom 23.08.2022 den Eindruck, dass in Situationen, wenn die Klägerin unvorbereitet angesprochen wird, müde ist oder lauter sprechen muss, ihre Stimme in den männlichen Frequenzbereich abrutscht. Ebenso hat der Gerichtsgutachter bestätigt, dass ihre Stimmhöhe von ihm als nicht geschlechtskongruent wahrgenommen wurde. Logopädische Therapie hat dabei zu keiner anhaltenden alltagsrelevanten Anpassung hin zu einer weiblichen Stimmhöhe geführt, die auch längerfristig ohne große Anstrengung durchgehalten werden könnte. Dies ergibt sich aus dem Bericht der Logopädin Frau D. vom 23.08.2022. Ein anhaltender psychischer Leidensdruck wegen des immer wieder beim Sprechen vorkommenden, ungewollten Outings als „Mann“, ist offensichtlich vorhanden. Dies bestätigt der psychologische Psychotherapeut Dr. H. in seiner Bescheinigung vom 14.05.2022. Auch das Gericht gewann in der mündlichen Verhandlung den Eindruck, dass der Klägerin das „Abrutschen“ in einen männlichen Stimmbereich bzw. Probleme, den weiblichen Stimmbereich zu halten und weiblich zu antworten, äußerst peinlich sind und immer wieder zu Entschuldigungen geführt haben, sie daher derartige Situationen in ihrem Leben möglichst vermeiden möchte. Eine stimmerhöhende Operation kann auch, wie der Gerichtsgutachter ausführt, zu einer Besserung der Sprechsituation beitragen, da die Klägerin bei einer konstitutionell höheren Sprechstimme sich nicht mehr derart „anstrengen“ müsste, die weibliche Sprechlage und Sprechintonation zu halten. Das Gericht sieht es daher insgesamt als erforderlich an, eine stimmerhöhende Operation bei der Klägerin durchzuführen. Denn eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts ist im Bereich der Stimme noch nicht ausreichend eingetreten. Das Argument der Beklagten, dass auch Frauen eine tiefe Stimmlage haben können, greift dabei nicht durch. Denn primär geht es nach dem Eindruck des Gerichts bei der Klägerin nicht um die Tiefe bzw. Höhe der Sprechstimme, sondern darum, dass die Klägerin die angelernte, höhere Sprechstimme nicht durchgehend halten kann, sondern immer wieder abrutscht in eine eindeutig männliche Stimmtiefe, teils verbunden auch mit einer dann männlichen Intonation. Das aber würde gerade bei einer Frau mit einer tiefen Stimme nicht auftreten, die ihre Stimmlage durchgehend halten kann und nach Bedarf auch entsprechend lauter und leiser sprechen kann. Gerade lautes Sprechen ist der Klägerin aber nicht möglich, was bei ihrem Beruf im Baubereich wichtig wäre. Daher sieht das Gericht im Einzelfall die Voraussetzungen für eine stimmerhöhende Operation als gegeben an. Die Klage ist daher begründet. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.