S 13 KR 375/24

Leitsatz: 1. Das Medikament Mounjaro ist zur Behandlung von Übergewicht ein nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmendes sog. "Lifestyle-Medikament". 2. Der Leistungsausschluss von sog. "Lifestyle-Medikamenten" ist verfassungsgemäß. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Das Gericht konnte gem. § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sach- und Rechtslage keine besonderen Schwierigkeiten aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 18. Juni 2024 in Form des Widerspruchsbescheids vom 16. Oktober 2024 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung Mounjaro. Versicherte haben gem. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V einen Anspruch auf die Behandlung mit Arzneimitteln, wenn diese notwendig sind eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenkassen haben ihre Versicherten gem. § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln zu versorgen, wenn die die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 34 Abs. 1 S.7, S. 8 SGB V sind solche Mittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, explizit auch Arzneimittel, die zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen. Der Wirkstoff Tirzepatid ist für die Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 und die Behandlung von Adipositas zugelassen. Es führt zur Reduzierung des Körpergewichts, indem es die Insulinsekretion steigert, den Appetit reguliert und die Magenentleerung verlangsamt. („Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung Arzneimittel-Richtlinie: Anlage II (Lifestyle Arzneimittel) – Ergänzung Tirzepatid und Ritlecitinib“, 19.09.2024, S. 3). Der Antragsteller möchte Mounjaro nicht zur Behandlung eines Diabetes mellitus, sondern zum Gewichtsmanagement, also „zur Regulierung des Körpergewichts“ im Sinne des § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V einsetzen. In diesem Anwendungsgebiet unterfällt Mounjaro dem gesetzlichen Leistungsausschluss. Auch dass es sich bei der Adipositas des Antragstellers wohl um eine behandlungsbedürftige Krankheit handelt, ändert daran nichts, denn der gesetzliche Leistungsausschluss ist nicht auf nicht-medizinische Behandlungsanlässe beschränkt. Das Argument des Antragstellers, beide Voraussetzungen in § 34 Abs. 1 S. 7 und 8 SGB V müssten für einen Ausschluss kumulativ vorliegen und hier gehe es nicht um eine Erhöhung der Lebensqualität, sondern um die Behandlung von Adipositas und ihre schwerwiegenden Folgen, überzeugt nicht. Vielmehr geht der Gesetzgeber, indem er das Wort „insbesondere“ verwendet, davon aus, dass ein Appetitzügler bzw. ein Medikament zur Regulierung des Körpergewichts immer vornehmlich der Lebensqualität dient bzw. dass der Einsatz durch die private Lebensführung bedingt ist oder aufgrund der Zweckbestimmung insbesondere nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dient. Eine Gewichtsreduktion kann auch durch eine reduzierte Kalorienzufuhr erreicht werden, ohne dass es unterstützender Medikamente bedarf. Insofern betrifft ein Appetitzügler unmittelbar die private Lebensführung durch eine Beeinflussung des Essverhaltens und zielt erst in zweiter Linie auf die Reduktion der Adipositas ab. Die Auffassung des Gesetzgebers, Appetitzügler seien „Lifestyle-Produkte“, ist daher zutreffend. (LSG Baden-Württemberg, 26.11.2024 - L 11 KR 3317/24 ER-B). Die Formulierung des § 34 Abs. 1 S.7, S. 8 SGB V ist auch teleologische nicht auf die Fälle reduzierbar, in denen Arzneimittel bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte nicht erforderlich sind (LSG Berlin-Brandenburg, 19.02.2025 - L 14 KR 11/25 B ER). Gerade weil der Gesetzgeber den umfassenden Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel sicherstellen wollte, hat er dies detailliert im Gesetz geregelt (BSG, Urteil 18.07.2006 B1 KR 10/05 R). Die Vorschrift lässt es nicht zu, nach der Ursache der Erkrankung zu differenzieren. Die gesetzliche Regelung will vielmehr den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG, Urteil 6.03.2012 - B1 KR 10/11R). Auf eine ärztliche Begutachtung, ob der Kläger an einer behandlungsbedürftigen Adipositas leidet und ob eine Gewichtsreduktion zu einer Verbesserung seiner Nebenerkrankungen führen würde, kommt es daher nicht an. Der gesetzliche Leistungsausschluss verletzt auch nicht die Grundrechte des Klägers. Eine Behandlung mit dem begehrten Medikament ist dem Kläger weiterhin möglich, allein die Kostenübernahme ist ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat in verfassungskonformer Weise von seinem Gestaltungsspielraum zur Abgrenzung von Leistungen der GKV und der Eigenverantwortung der Versicherten Gebrauch gemacht. (BSG, Urteil 6.3.2012 - B 1 KR 10/11) Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist; sie sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet (BVerfG, 06.12.2005 – BvR 347/98). Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit dem Fertigarzneimittel Mounjaro als Leistung nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Der 1966 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Nach einem Magenbypass im Jahr 2011 verringerte sich das Gewicht des Klägers zunächst von 175 kg auf 86 kg. Sein Gewicht stieg in den folgenden Jahren aber wieder an. Er hat einen BMI von 38 kg/m² mit einem Gewicht von 116 kg bei einer Körpergröße von 173 cm. Er leidet an Bluthochdruck und Schlafapnoe. Der Kläger begehrt die Versorgung mit Mounjaro. Mounjaro ist ein Medikament mit dem Wirkstoff Tirzepatid. Es wurde im September 2024 in die Anlage II der Arzneimittelrichtlinie aufgenommen. Am 16. Juni 2024 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit dem Medikament Mounjaro zum Zweck der Gewichtsreduktion, da er nun wieder an Bluthochdruck und Schlafapnoe leide und der Versuch einer Gewichtsabnahme durch herkömmliche Methoden keinen Erfolg gezeigt habe. Der Kläger legte ein Selbstzahler-Rezept für Mounjaro und einen Ambulanzbrief vom 27. Januar 2025 vor, in dem die medikamentöse Adipositastherapie empfohlen wurde. Die Beklagte lehnte die Versorgung mit Schreiben vom 18. Juni 2024 ab, da es sich bei dem Medikament um ein Lifestyle-Medikament handele, dessen Übernahme gesetzlich ausgeschlossen sein. Daraufhin legte der Kläger noch am selben Tag Widerspruch ein. Der Kläger begründete den Widerspruch damit, dass die Versorgung mit Medikamenten zur Gewichtsreduktion nur ausgeschlossen werden dürfe, wenn auch die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe, dies sei bei der Behandlung von Adipositas nicht der Fall. Zudem ist er der Auffassung, ein umfassender Ausschluss greife in die Grundrechte der der Versicherten ein und sei deswegen mit dem Grundgesetz nicht vereinbar. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbeschied vom 16. Oktober 2024 zurück und führte aus, dass sie gem. § 12 Abs. 1 SGB V keine Leistungen erbringen dürfe, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind. Ein Anspruch auf die Versorgung mit Arzneimitteln bestehe nur, sofern er nicht gem. § 34 SGB V ausgeschlossen sei. Medikamente, die überwiegend zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen seien gem. § 34 Abs. 1 S.7-9 SGB V ausgeschlossen. Hier stehe eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund, sodass eine Versorgung durch die Beklagte ausgeschlossen sei. Daraufhin hat der Kläger am 28. Oktober 2024 Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben. Zur Begründung wiederholt er die Ausführungen aus der Widerspruchsbegründung vom 20. August 2024. Der Kläger beantragt schriftlich den Bescheid der Beklagten vom 18. Juni 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Oktober 2024 aufzuheben, und die Beklagte zu verurteilen, ihn im Sachleistungswege mit dem Medikament Mounjaro zu versorgen. Die Beklagte beantragt schriftlich, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist auf die Gründe ihrer Verwaltungsentscheidungen. Mit Verfügung vom 14. März 2025 hat das Gericht die Beteiligten zu seiner Absicht, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung und ohne ehrenamtliche Richter entscheiden zu wollen, angehört. Zur Ergänzung des Tatbestands wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten.