S 5 KR 325/09

Anspruch auf Kostenerstattung für kontinuierliches Glucosemesssystem als Hilfsmittel (§§ 13,33 SGB V) • Ein kontinuierliches Glucosemesssystem kann als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V anzusehen sein. • Fehlt eine Listung im Hilfsmittelverzeichnis, schließt das keinen Versorgungsanspruch aus. • Ist ein Hilfsmittel geeignet, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern und bei der konkreten Erkrankung erforderlich, besteht Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V, auch wenn keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode vorliegt. Der Kläger, seit Kindheit an Typ‑1‑Diabetes erkrankt und bei der Beklagten versichert, leidet an einer stark schwankenden Stoffwechsellage mit wiederkehrenden, insbesondere nächtlichen Hypoglykämien und diabetischen Folgeschäden (faktische Erblindung des linken Auges). Zur Stabilisierung der Glucosewerte testete sein Arzt das FreeStyle Navigator‑System und verordnete es wegen des Voralarmsystems zum Schutz vor nächtlichen Unterzuckerungen. Die Krankenkasse lehnte einen Versorgungsanspruch ab mit der Begründung, das System sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet und ggf. als neue Untersuchungs‑/Behandlungsmethode einzustufen. Der Kläger beschaffte das Gerät selbst und verlangt Erstattung von Anschaffungs‑ und Verbrauchsmaterialkosten in Höhe von 1.884,00 Euro. Der MDK verneinte die Erforderlichkeit; das Sozialgericht klagte derweil die Beklagte auf Kostenerstattung an. • Rechtsgrundlagen: §§ 13 Abs.3, 33 SGB V, §§ 31 SGB IX sowie der Begriff der Hilfsmittel in Rechtsprechung und Gesetzgebung. • Begriff und Einordnung: Das FreeStyle Navigator‑System ist ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V, weil es vom Versicherten getragen und mitgeführt werden kann und dazu dient, den Erfolg der Krankenbehandlung (Vermeidung von Folgeerkrankungen) zu sichern. • Abgrenzung zu neuen Methoden: Die Leistungspflicht der GKV für neue Untersuchungs‑ und Behandlungsmethoden nach § 135 SGB V greift nur, wenn die Methode als solche anzusehen ist. Hier dient das Gerät demselben Ziel wie klassische Blutzuckermessungen (Therapieanpassung/Insulinsteuerung), sodass es nicht als neue Untersuchungsmethode im Sinne der Einschränkungen des Gemeinsamen Bundesausschusses einzuordnen ist. • Fehlende Listung irrelevant: Die Nichtaufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ist unverbindlich und begrenzt nicht den individuellen Leistungsanspruch. • Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit: Aufgrund der extremen Streubreite der Glucosewerte, der nächtlichen Hypoglykämien und der bereits eingetretenen Augenschädigung ist die kontinuierliche Messung zur Vermeidung weiterer schweren Schäden erforderlich, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V. • Beweiswürdigung: Die ärztlichen Stellungnahmen und die vom Kläger geführten Protokolle belegen die besondere individuelle Gefährdung; ein ergänzendes Sachverständigengutachten war nicht notwendig. • Folgen: Die Ablehnung der Beklagten war rechtswidrig; der Kläger hat einen erstattungsfähigen Anspruch nach § 13 Abs.3 SGB V auf Kostenerstattung für Gerät und nachgewiesene Verbrauchsmaterialien. Die Klage ist erfolgreich: Die Beklagte hat den Bescheid aufgehoben und wird verurteilt, dem Kläger die Kosten für das FreeStyle Navigator‑System sowie das nachgewiesene Verbrauchsmaterial in Höhe von 1.884,00 Euro zu erstatten. Die Entscheidung stützt sich darauf, dass das System als Hilfsmittel nach § 33 SGB V zu qualifizieren ist und wegen der individuellen gesundheitlichen Situation des Klägers zur Sicherung des Behandlungserfolgs erforderlich, ausreichend und wirtschaftlich ist. Die fehlende Listung im Hilfsmittelverzeichnis und das Fehlen einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses stehen dem Anspruch nicht entgegen. Außerdem sind die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten; bei Auszahlung sind gegebenenfalls Zuzahlungsregelungen zu berücksichtigen.