S 5 KR 614/10

Keine Verpflichtung zur hochwertigeren modularen Badeprothese • Versicherte haben Anspruch auf eine wasserfeste Badeprothese, jedoch nur in der Ausführung, die zur Erfüllung des unmittelbaren Behinderungsausgleichs erforderlich und wirtschaftlich ist. • Die GKV muss nicht jede technisch hochwertigere Variante eines Hilfsmittels bereitstellen, wenn eine kostengünstigere, funktionell geeignete Alternative den notwendigen Ausgleich ermöglicht (§ 33, § 12 SGB V). • Subjektive Umstellungsschwierigkeiten rechtfertigen nur dann eine hochwertigere Versorgung, wenn sie nachweislich den unmittelbaren Erfolg des Behinderungsausgleichs verhindern. Der Kläger ist unilateral oberschenkelamputiert und trägt als Alltagsprothese ein C-Leg; er nutzt Hallen- und Freibäder und spielt Badminton. Im September 2009 verordnete sein Orthopäde eine Badeprothese in Schalentechnik; die Beklagte genehmigte diese Versorgung. Der Kläger beantragte später eine teurere Badeprothese in Modular-Bauweise mit wasserfestem Allround-Knie (Kostenvoranschlag 06.05.2010). Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab und verwies darauf, dass die bereits genehmigte Schalenprothese ausreichend sei; der MDK sah ebenfalls keine medizinische Notwendigkeit der teureren Variante. Der Kläger berief sich auf Gleichwertigkeit und auf eine vom BSG geforderte Versorgung nach Stand der Technik. Das Gericht hat geprüft, ob die begehrte modularere Prothese erforderlich und wirtschaftlich ist. • Anspruchsgrundlage ist § 33 SGB V; Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs.1 SGB V). • Badeprothesen sind Hilfsmittel; eine Versorgung ist nur dann verpflichtend, wenn sie zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder zum Ausgleich der Behinderung erforderlich ist. Hier ist der Anspruch auf wasserfeste Prothesen auf den unmittelbaren Behinderungsausgleich im häuslichen Nassbereich und im wohnortnahen Schwimmbad begrenzt. • Das BSG verlangt Berücksichtigung des technischen Fortschritts für den unmittelbaren Ausgleich, lässt aber Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte und Beschränkung auf die kostengünstigste geeignete Versorgung gelten. • Die vom Kläger geltend gemachten Freizeit- und Urlaubsnutzungen sowie die subjektive Unannehmlichkeit bei Umstellung rechtfertigen die teurere Modular-Prothese nicht, weil die Schalenprothese funktionell geeignet ist, das Risiko der Beschädigung der Alltagsprothese zu vermeiden und ein gefahrloses Gehen im Nassbereich zu ermöglichen. • Fehlender Nachweis, dass die Umstellung auf die Schalenprothese den unmittelbaren Behinderungsausgleich verhindert; kurzzeitige Umstellungsschwierigkeiten sind zumutbar, insbesondere bei einem aktiven Außenbereichsgeher; die Kosten der modularen Prothese stehen in keinem angemessenen Verhältnis zum erzielten Mehraufwand. Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die begehrte Badeprothese in Modular-Bauweise mit hydraulischem Knie zu liefern, weil die bereits genehmigte wasserfeste Schalenprothese den erforderlichen unmittelbaren Behinderungsausgleich für den häuslichen Nassbereich und das wohnortnahe Schwimmbad gewährleistet und die Mehrkosten der modularen Variante wirtschaftlich nicht gerechtfertigt sind. Subjektive Unsicherheiten des Klägers bei der Umstellung rechtfertigen keine abweichende Leistungspflicht, da keine hinreichenden Anhaltspunkte vorliegen, dass die Schalenprothese den Erfolg des Ausgleichs verhindert. Die Entscheidung steht im Einklang mit § 33 und § 12 SGB V sowie der Rechtsprechung des BSG; die außergerichtlichen Kosten werden nicht erstattet.