S 24 KR 539/15

Genehmigungsfiktion nach §13 Abs.3a SGB V begründet Naturalleistungsanspruch • Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet bei fristwidriger Nichtmitteilung einen unmittelbaren Naturalleistungsanspruch gegen die Krankenkasse. • Die Krankenkasse kann die fingierte Genehmigung nicht wirksam mit Wirkung für die Zukunft aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmungsfiktion vorliegen und das Vertrauen der Versicherten schutzwürdig ist. • Die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V ist maßgeblich, wenn die Kasse nicht rechtzeitig über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme informiert hat. Die Klägerin, bei der Beklagten krankenversichert, beantragte am 17.06.2015 die Kostenübernahme postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen (Oberschenkel-, Oberarm-, Brust- und Gesäßstraffung sowie Abdominoplastik). Die Beklagte informierte erst nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist und beauftragte den MDK verspätet; sie bewilligte schließlich lediglich die Abdominoplastik, lehnte die übrigen Straffungen ab. Die Klägerin legte Widerspruch ein und berief sich auf die Genehmigungsfiktion des §13 Abs.3a SGB V; die Beklagte wies den Widerspruch zurück und nahm danach die fingierte Genehmigung nach §45 SGB X zurück. Die Klägerin erhob Klage mit dem Ziel, die Gewährung der vier Straffungsoperationen als Sachleistung feststellen und den Rücknahmebescheid aufheben zu lassen. • Die Klage ist zulässig; es ist eine Leistungsklage nach §54 Abs.5 SGG wegen Eintritts der Genehmigungsfiktion sowie eine Anfechtungsklage gegen den Ablehnungs- und Rücknahmebescheid möglich. • §13 Abs.3a SGB V verlangt zügige Entscheidung binnen drei Wochen; informiert die Krankenkasse nicht rechtzeitig über die Einholung eines Gutachtens, gilt die Drei-Wochen-Frist und die Leistung gilt als genehmigt (§13 Abs.3a Satz6 SGB V). • Die Klägerin stellte einen hinreichend bestimmten Antrag und galt als leistungsberechtigt; die beantragten Wiederherstellungsoperationen fallen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs und wurden fachärztlich befürwortet, sodass kein Rechtsmissbrauch vorliegt. • Die Beklagte versäumte die Drei-Wochen-Frist und unterrichtete die Klägerin nicht rechtzeitig über die Einschaltung des MDK; die Genehmigungsfiktion trat daher ein. • Die Genehmigungsfiktion begründet einen Naturalleistungsanspruch, also einen Anspruch auf Sachleistung, wie das BSG auslegt; die Fiktion kann nicht nachträglich durch die Krankenkasse mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben werden, wenn die Voraussetzungen vorlagen. • Bei Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts nach §45 SGB X ist das Vertrauen der Versicherten zu beachten; hier ist das Vertrauen schutzwürdig und überwiegt gegenüber dem öffentlichen Interesse, zumal der Gesetzgeber Naturalleistungs- und Kostenerstattungsanspruch gleichwertig gestellt hat. • Daher war der Rücknahmebescheid rechtswidrig und die Beklagte zur Gewährung der vier postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung zu verurteilen. Die Klage war erfolgreich. Das Gericht hob den Ablehnungsbescheid und den Rücknahmebescheid auf und verurteilte die Beklagte, der Klägerin die vier beantragten postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen (beidseitige Oberschenkelstraffung, beidseitige Oberarmstraffung, beidseitige Bruststraffung, Gesäßstraffung) als Sachleistungen zu gewähren. Maßgeblich war der Eintritt der Genehmigungsfiktion des §13 Abs.3a Satz6 SGB V wegen fristwidriger Nichtmitteilung durch die Krankenkasse; daraus folgt ein Naturalleistungsanspruch, der nicht wirksam durch nachträgliche Rücknahme beseitigt werden konnte. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten zu tragen.