S 24 KR 413/21

Leitsatz: 1. Die Krankenkasse ist bei Abrechnungsprüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet, zur Notwendigkeit der Leistung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Dies gilt auch, wenn der MDK bereits im Verwaltungsverfahren gegenüber der Versicherten befasst war und mehrere Gutachten erstellt hat. Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die Krankenkasse und der MDK auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung zur Verfügung gestellt hat. 2. Nichts anderes folgt aus der Tatsache, dass ein Arzt des Krankenhauses bereits im Verwaltungsverfahren im Versicherungsverhältnis „beteiligt“ war. Denn die Beteiligung des Krankenhauses in dem Versicherungsverhältnis ist nicht mit der Beteiligung im vorliegenden Abrechnungsstreit zu vergleichen. Dies folgt aus der unterschiedlichen Natur des Versicherungsverhältnisses auf der einen Seite und des Abrechnungsverhältnisses auf der anderen Seite.“ Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.486,16 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.10.2020 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. T a t b e s t a n d: Die Beteiligten streiten über einen Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung. Die bei der Beklagten krankenversicherte Frau U T (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 21.08.2020 bis 24.08.2020 wegen einer Adipositas stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Während des stationären Aufenthaltes erfolgte eine Schlauchmagenoperation. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung Kosten i.H.v. 7.486,16 EUR in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Betrag nicht und leitete kein Prüfverfahren durch den MDK ein. Mit Schreiben vom 01.09.2020 lehnte die Beklagte den Ausgleich der Rechnung ab. Sie berief sich auf ein zuvor durchgeführtes MDK-Prüfverfahren. Am 02.03.2020 hatte die Versicherte bereits selbst einen Antrag auf eine bariatrische Operation bei der Beklagten gestellt. Während des sich anschließenden Verwaltungsverfahrens wurde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) seitens der Beklagten zweimal beauftragt. In Gutachten vom 08.04.2020 und vom 03.07.2020 wurde die Indikation für die beantragte Operation nicht bestätigt. Gegen die Ablehnung des Ausgleiches der Rechnung hat die Klägerin am 22.02.2021 Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, dass die medizinische Indikation in ihrem Krankenhaus nach allen Regeln der ärztlichen Kunst gestellt worden sei. Der bariatrische Eingriff sei ultima ratio gewesen. Präoperativ seien die konservativen Therapiealternativen erfolglos ausgeschöpft worden. Weitere erfolgsversprechende nicht-chirurgische Therapien hätten nicht zur Verfügung gestanden. Zudem sei der Prüfungsumfang vorliegend stark eingeschränkt. Indem die Beklagte es unterlassen habe, eine MDK-Prüfung nach § 275 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einzuleiten, sei sie mit medizinischen Einwendungen präkludiert. Die Patientendokumentation unterliege einem Beweisverwertungsverbot. Eine bestandskräftige Ablehnung einer Krankenkasse gegenüber einer Versicherten berühre den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht (mit Verweis auf Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 11.04.2002, B 3 KR 24/01 R). Eine Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren schlage nicht auf eine nachgelagerte Abrechnungsprüfung durch. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.486,16 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.10.2020 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass ein Vergütungsanspruch der Klägerin nicht bestehe und beruft sich auf die MDK-Gutachten aus dem Verwaltungsverfahren. Ergänzend führt sie aus, dass diese Begutachtung ausreichend sei und sie nicht mit medizinischen Einwendungen präkludiert sei. Die Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung durch eine Krankenkasse hänge gemäß § 39 SGB V von der medizinischen Notwendigkeit ab. Vorliegend habe keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Die Voraussetzungen für einen Eingriff am gesunden Organ seien nicht erfüllt. Ferner weist sie darauf hin, dass im hiesigen Fall ein entscheidender Unterschied zu dem Fall, den das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Az. L 11 KR 2846/19, entschieden hat, bestehe. Denn im hiesigen Fall habe der Chefarzt der Klägerin auch im Widerspruchsverfahren im Verwaltungsverfahren gegenüber der Versicherten T schon eine Stellungnahme zu der medizinischen Indikation abgegeben und sei daher „beteiligt gewesen“. Deshalb seien hier die MDK-Gutachten aus dem Verwaltungsverfahren zu berücksichtigen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e: Die zulässige Klage ist begründet. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten für einen Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr. des Bundessozialgerichts (BSG), vgl. etwa Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R –,Rn. 13, juris). Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung von 7.486,16 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.10.2020 verlangen. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegenüber einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer anschließt, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten. Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R –; BSG, Urteil vom 29.04.2010 – B 3 KR 11/09 R –, jeweils juris). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten. Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit vorliegen (LSG Niedersachsen, Urteil vom 30.01.2002 – L 4 KR 110/00 –, juris). Die Klägerin hat vorliegend eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V "erforderliche" Leistung erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach einem Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.09.2007 (Az.: GS 1/06) richtet sich die Entscheidung, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine „Einschätzungsprärogative“ kommt dem Krankenhausarzt dabei nicht zu (Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.09.2007 – GS 1/06 –, Rn. 29, juris). Vorliegend ist der Maßstab für die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit und der Abrechnung des Behandlungsfalles aber stark beschränkt, da die Beklagte es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V innerhalb der Frist des § 275c Abs. 1 SGB V im Verhältnis zur Klägerin einzuleiten. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung "zeitnah" durchzuführen. Dies wird in § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens vier Monate nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 11, juris). Im Verhältnis bestehen zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen. Zwingend sind auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung zunächst die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V. Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 18, juris). Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 28/12 R –, Rn. 16; BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 20, jeweils juris). Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V dem MDK auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 21, juris). Vorliegend ist die Klägerin ihren Mitwirkungspflichten nachgekommen und hat alle erforderlichen Daten nach § 301 SGB V an die Beklagte gemeldet. Die Beklagte hat aber kein Prüfverfahren durch den MDK eingeleitet. Das führt dazu, dass Ermittlungen von Amts wegen vorliegend ausscheiden, da die Beklagte die Frist nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V fruchtlos verstreichen ließ. Aus diesem Grund unterliegt die Patientendokumentation über den stationären Aufenthalt der Versicherten einem Beweisverwertungsverbot. Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c ist wie der vormalige § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Vier-Monats-Frist aber nicht mehr befugten MDK, nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken wollte. Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG in Form eines Beweisverwertungsverbotes hinsichtlich der Behandlungsunterlagen geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 28, juris). Ausgehend von diesen Grundsätzen durfte die Kammer vorliegend die beigezogenen Behandlungsunterlagen hinsichtlich des Behandlungsfalles der Versicherten nicht verwerten. Die Kammer geht nach den Angaben der Klägerin in der Klagebegründung davon aus, dass die stationäre Aufnahme der Versicherten medizinisch indiziert war. Nichts anderes folgt daraus, dass der MDK im Verwaltungsverfahren im Verhältnis der Beklagten zu der Versicherten bereits zweimal die stationäre Behandlungsbedürftigkeit geprüft hat. Denn die Prüfung des MDK im Verwaltungsverhältnis mit der Versicherten kann die MDK-Prüfung im Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht ersetzen. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist zu trennen vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann. Das bewirkt, dass das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung (Kostenzusage) der Beklagten für einen Leistungszeitraum im Verhältnis des Krankenhausträgers (Leistungserbringer) zur Krankenkasse unschädlich ist und dem Vergütungsanspruch nicht entgegensteht. Denn im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Auch eine gegenüber dem Versicherten ausgesprochene Ablehnung steht dem Vergütungsanspruch nicht entgegen, auch wenn diese vom Versicherten nicht im Klagewege angefochten und daher im Verhältnis desselben zur Krankenkasse (Versicherungsverhältnis) bestandskräftig und bindend geworden ist. Eine im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung. Denn das Krankenhaus steht mit der Krankenkasse im Gleichordnungsverhältnis und leitet seine Zahlungsansprüche aus vertraglichen Grundlagen ab, während zwischen Krankenkasse und Versichertem ein eigenes Subordinationsverhältnis besteht (BSG, Urteil vom 11. April 2002 – B 3 KR 24/01 R –, Rn. 23-24, juris). Die von der Beklagten geltend gemachte Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten ersetzt die konkrete Prüfung der Abrechnung anhand der in der Patientenakte enthaltenen Unterlagen nicht. In diesem Rahmen ist es der Kammer ohne die Behandlungsunterlagen nicht möglich zu beurteilen, ob es sich weiterhin um den identischen Sachverhalt handelt. Zudem ist zu berücksichtigen, dass das letzte MDK-Gutachten bereits am 03.07.2020 erstellt worden ist, der stationäre Aufenthalt aber im Zeitraum 21.08.2020 bis 24.08.2020 durchgeführt wurde. Allein aufgrund des Zeitablaufs kann jedenfalls nicht ausgeschlossen werden, dass ein veränderter Sachverhalt zugrunde gelegen hat (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 –, Rn. 23, juris). Die Beklagte ist zudem nicht mit dem Einwand zu hören, dass im hiesigen Fall entscheidend sei, dass der Chefarzt der Klägerin auch im Widerspruchsverfahren im Verwaltungsverfahren gegenüber der Versicherten schon eine Stellungnahme zu der medizinischen Indikation abgegeben habe und daher „beteiligt gewesen“ sei. Denn die Beteiligung der Klägerin in dem Versicherungsverhältnis ist nicht mit der Beteiligung im vorliegenden Abrechnungsstreit zu vergleichen. Ein Krankenhaus ist durch die hoheitlich getroffene Entscheidung der Krankenkasse, auch wenn sie ihm zur Kenntnis gegeben wird, nicht gebunden (BSG, Urteil vom 11. April 2002 – B 3 KR 24/01 R –, Rn. 24, juris). Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Versicherter im Fall einer bestandskräftigen Ablehnung gleichwohl einen Anspruch auf die Sachleistung hat, weil die Ablehnung zu Unrecht erfolgt ist oder sich später noch Umstände ergeben, die nunmehr einen Anspruch begründen. Das Krankenhaus ist nicht gehindert, die Behandlung - auch als Sachleistung - zu erbringen. Das Vergütungsrisiko für eine nicht notwendige Krankenhausbehandlung trägt das Krankenhaus, weil die Notwendigkeit der Behandlung gesetzliche Anspruchsvoraussetzung ist, es sei denn, der Versicherte verpflichtet sich selbst durch ausdrückliche privatrechtliche Vereinbarung zur Kostentragung. Bei eigenen Zweifeln an der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung machen Leistungserbringer die Behandlung eines Versicherten von der vorherigen Erklärung der Krankenkasse über die Anerkennung der stationären Behandlungsnotwendigkeit abhängig. Legt der Versicherte eine Leistungsablehnung der Krankenkasse vor, tritt das Risiko eines Vergütungsrechtsstreits für den Fall der Erbringung einer Sachleistung besonders zu Tage. Das Krankenhaus wird daher in der Regel die Leistung nicht erbringen oder den Versicherten nur als Selbstzahler behandeln. Dieser kann ggf. nach § 13 Abs. 2, 3 SGB V vorgehen und trägt das Risiko, die Behandlungskosten nicht erstattet zu bekommen. Die Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten hat insofern für das Krankenhaus Indizwirkung. Das Krankenhaus ist jedoch nicht gehindert, die Behandlung gleichwohl als Sachleistung zu erbringen, z.B. weil es sich hierzu aus medizinischen Gründen verpflichtet fühlt (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30. März 2021 – L 11 KR 2846/19 –, Rn. 24, juris). Zudem ist zu berücksichtigen, dass ein Krankenhaus, das in einem Streit in einem Versicherungsverhältnis medizinische Ausführungen zugunsten des Versicherten macht, in der Regel auch auf diese beratende Funktion beschränkt ist. Es hat keine Möglichkeiten, durch Geltendmachung eigener Rechte, wie z.B. einen Widerspruch, den Streit zu seinen Gunsten zu beeinflussen. So ist auch in einem Streit im Abrechnungsverhältnis die Rolle des Krankenhauses eine andere, da dort das Krankenhaus unter Umständen Beweislasten (vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R –, Rn. 35-36, juris) treffen, die es im Versicherungsverhältnis als „Berater“ nicht hat. Der Anspruch auf Verzugszinsen ergibt sich aus § 15 Abs. 1 Satz 1 und 4 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. §§ 286 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 2, 288 Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.10.2020 (vgl. BSG, Urteil vom 12.07.2012, Az.: B 3 KR 18/11 R). Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.