S 8 KR 140/09

Ausschluss von Krankenkasseneinwendungen bei Überschreiten der Sechs-Wochen‑Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V • Eine Krankenkasse ist nach § 275 Abs. 1c SGB V mit Einwendungen zur medizinischen Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung ausgeschlossen, wenn sie die Einzelfallprüfung nicht innerhalb der gesetzlich bestimmten Sechs-Wochen-Frist angezeigt hat. • Die Sechs-Wochen-Frist beginnt mit dem Zugang der Schlussrechnung und ist von den Gerichten von Amts wegen zu beachten; eine nach Fristablauf erfolgende Anzeige durch den MDK wahrt die Frist nicht. • Ist die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen, bedarf es für die gerichtliche Entscheidung regelmäßig keiner weiteren medizinischen Sachaufklärung durch Beiziehung der Patientenakte oder Einschaltung des MDK. Der Versicherte wurde vom 17.01. bis 21.01.2008 stationär in dem Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin rechnete den Fall am 23.01.2008 mit 2.201,19 EUR ab. Die Beklagte forderte am 13.02.2008 einen Kurzbericht und erinnerte am 29.02.2008. Die Klägerin sandte eine Stellungnahme am 28.02.2008; der Eingang bei der Beklagten ist mit 05.03.2008 dokumentiert. Der MDK zeigte die Prüfung erst am 06.03. oder 10.03.2008 an. Die Beklagte verweigerte daraufhin die Kostenübernahme und berief sich auf fehlende Notwendigkeit der stationären Behandlung; die Klägerin klagte auf Zahlung des Rechnungsbetrags. • Rechtsgrundlagen und Zahlungsanspruch: Nach § 109 Abs. 4 S.3 i.V.m. § 39 SGB V und dem Vertrag nach § 112 SGB V hat das Krankenhaus bei notwendiger Behandlung Anspruch auf die vereinbarten Entgelte; die Zahlungsverpflichtung entsteht mit Inanspruchnahme der Leistung. • Präklusion durch § 275 Abs. 1c SGB V: § 275 Abs. 1c SGB V schreibt vor, dass die Krankenkasse die Einleitung einer einzelfallbezogenen Prüfung spätestens sechs Wochen nach Vorlage der Schlussrechnung zu entscheiden und dem Krankenhaus die Anzeige des Prüfverfahrens durch den MDK zuzuleiten hat. Nach Ablauf dieser Frist sind Einwendungen zur medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen. • Anwendung auf den Fall: Die Schlussrechnung ging am 23.01.2008 zu, die Sechs-Wochen-Frist endete damit am 05.03.2008. Die Anzeige der MDK-Prüfung erfolgte erst am 06.03. bzw. 10.03.2008, damit wurde die Frist nicht gewahrt und die Beklagte ist mit medizinischen Einwendungen ausgeschlossen. • Rechtsfolgen: Mangels zulässiger MDK‑Prüfung konnte die Beklagte die medizinische Notwendigkeit nicht mehr geltend machen; die Klägerin durfte die Herausgabe weiterer Unterlagen an den MDK verweigern. Eine gerichtliche Nachprüfung der medizinischen Erforderlichkeit war nicht mehr erforderlich. • Verfahrensrechtliches: Die Gerichte haben die Frist aus § 275 Abs. 1c SGB V von Amts wegen zu beachten; die Präklusionswirkung erstreckt sich auch auf das gerichtliche Verfahren, sodass die Beklagte ihren Zahlungswiderstand nicht durch Klage fortsetzen konnte. Die Klage ist begründet. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.201,19 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.02.2009 zu zahlen. Die Beklagte ist wegen Verletzung der Pflichten aus § 275 Abs. 1c SGB V mit Einwendungen zur medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen, weil sie die Anzeige des MDK erst nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist vorgenommen hat. Daher konnte die Beklagte die stationäre Abrechnung nicht mehr wirksam beanstanden, und das Gericht sah keine Erforderlichkeit weiterer medizinischer Aufklärung. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.