S 8 KR 347/10

Rückerstattungsanspruch bei fehlerhafter Kodierung geriatrischer Komplexbehandlung • Für die Kodierung geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlungen sind die in den Deutschen Kodierrichtlinien festgelegten Mindestmerkmale streng nach Wortlaut zu prüfen. • Ein Behandlungstag ist nur dann anzuerkennen, wenn an diesem Tag spezifische, kodierungsrelevante Therapieleistungen dokumentiert sind; Belegungstage allein genügen nicht. • Wurden Leistungen nach einer höherwertigen DRG kodiert ohne Vorliegen der Mindestvoraussetzungen, besteht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen das Krankenhaus. Die klagende Krankenkasse verlangt von der Beklagten die Rückzahlung von 1.162,37 EUR aus einer Krankenhausrechnung. Die Versicherte wurde vom 21.01.2009 bis 26.01.2009 stationär behandelt; das Krankenhaus stellte die Behandlung unter der DRG I41Z (einschließlich OPS 8-550.1) mit 3.906,67 EUR in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte, ließ den Fall durch den MDK prüfen, der in zwei Gutachten feststellte, die Voraussetzungen für OPS 8-550.1 seien nicht erfüllt, es ließen sich nur 11 Behandlungstage und keine zeitlich belegten 30‑minütigen Therapieeinheiten nachweisen. Die Beklagte hielt dem entgegen, Belegungstage seien Behandlungstage und die Therapien seien standardisiert dokumentiert; sie reichte ergänzende Aufzeichnungen ein und beanstandete die MDK‑Zuständigkeit. Das Gericht verhandelte die Sache und entschied zugunsten der Krankenkasse. • Zulässigkeit: Der Anspruch ist als öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu qualifizieren, weil die relevanten Normen dem SGB V und dem Krankenhausvergütungsrecht entstammen. • Rechtsgrundlage der Vergütung: Die Vergütung bemisst sich nach § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) sowie den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). • Auslegung der Regelungen: Kodiervoraussetzungen und Begriffe wie 'Behandlungstag' sind eng nach Wortlaut und den vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; Bewertungen sind zurückhaltend vorzunehmen, da das DRG-System jährlich anzupassen ist. • Tatbestandliche Feststellungen: Nach Aktenlage lagen nur 11 Kalendertage mit spezifischen Behandlungsmaßnahmen vor; damit erfüllt der Fall nicht die Mindestanforderung von 14 Behandlungstagen und 20 Therapieeinheiten für OPS 8-550.1. • Folge der Fehlkodierung: Statt OPS 8-550.1 ist allenfalls OPS 8-550.0 (mindestens 7 Behandlungstage/10 Therapieeinheiten) anzusetzen; die Berechnung nach der tatsächlichen, niedrigeren DRG führt zu einem zu erstattenden Differenzbetrag. • Zuständigkeit MDK: Es besteht keine örtliche Zuständigkeitseinschränkung des MDK, sodass dessen Gutachten verwertbar sind. Die Klage ist begründet. Die Beklagte hat an die Klägerin 1.162,37 EUR nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 15.07.2009 zu zahlen, weil die Voraussetzungen für die Kodierung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550.1) nicht gegeben waren und deshalb ein zu hoher Vergütungsanspruch geltend gemacht wurde. Es ist nach Aktenlage nur eine niedrigere DRG anzusetzen, sodass die Differenz zu erstatten ist. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte; der Streitwert wurde auf 1.162,37 EUR festgesetzt.