S 51 KR 883/25 ER

Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens jedoch bis zum 17.07.2026, vorläufig verpflichtet, dem Antragsteller häusliche Krankenpflege in Form der Sicherungspflege für den Besuch der Grundschule im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen zur Verfügung zu stellen. Die Antragsgegnerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers. Sozialgericht Dortmund Az.: S 51 KR 883/25 ER Beschluss In dem Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes Antragsteller Proz.-Bev.: gegen Antragsgegnerin hat die 51. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 25.08.2025 durch den Vorsitzenden, Richter am Sozialgericht a.w.A.f.R. A, ohne mündliche Verhandlung beschlossen: Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens jedoch bis zum 17.07.2026, vorläufig verpflichtet, dem Antragsteller häusliche Krankenpflege in Form der Sicherungspflege für den Besuch der Grundschule im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen zur Verfügung zu stellen. Die Antragsgegnerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers. G r ü n d e : I. Die Beteiligten streiten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes um die Begleitung mit einer Betreuungskraft zum Besuch der Grundschule aufgrund einer Diabeteserkrankung. Der am 00.00.2018 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. Er ist an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Der Antragsteller ist mit einer Insulinpumpe (Omnipod) und CGM-Meßsystem Dexcom G6 versorgt. Am 28.08.2025 wird er eingeschult. Beide Elternteile des Antragstellers sind berufstätig. Unter Vorlage einer Verordnung des Klinikums B, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, vom 08.05.2025 beantragte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin eine außerklinische Intensivpflege für die Zeit vom 13.05.2025 bis 11.07.2025 in einem Umfang von täglich 8 Stunden für den Besuch des Kindergartens. Mit Bescheid vom 22.05.2025 bewilligte die Antragsgegnerin dem Antragsteller die entsprechenden Kosten für die Zeit vom 13.05.2025 bis 30.05.2025, teilte jedoch mit, dass die Voraussetzungen für eine außerklinische Intensivpflege nicht erfüllt seien. Gegen diesen Bescheid ist das Widerspruchsverfahren anhängig. Unter Vorlage einer Verordnung des Klinikums B, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, vom 16.07.2025 beantragte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin sodann häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 04.08.2025 bis 17.07.2026 für den Besuch der Grundschule im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen. Über diesen Antrag ist – soweit ersichtlich – bislang noch keine Entscheidung getroffen worden. Am 29.07.2025 hat der Antragsteller beim Sozialgericht Dortmund einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Sozialgerichtsgesetz (SGG) gestellt. Aus medizinischen Gründen sei für den Schulbesuch des Antragstellers eine Begleitung durch eine erwachsene Fachkraft notwendig. Aufgrund der Erkrankung des Antragstellers könne jederzeit, unabhängig von der Einstellung der Erkrankung, eine lebensbedrohliche Situation auftreten, die einen schnellen und kompetenten Handlungsbedarf erfordere. Der Antragsteller beantragt (sinngemäß), die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens jedoch bis zum 17.07.2026, vorläufig zu verpflichten, dem Antragsteller häusliche Krankenpflege in Form der Sicherungspflege für den Besuch der Grundschule im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen zur Verfügung zu stellen. Die Antragsgegnerin beantragt, den Antrag abzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass die Schwankung des Blutzuckerspiegels nicht die Anspruchsvoraussetzung begründe, dass pflegerische Interventionen einer medizinischen Fachkraft wegen der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen mit Gewissheit täglich erforderlich seien. Mit Schreiben vom 04.08.2025 hat die Antragsgegnerin dem Antragsteller unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes (MD) aufgrund der Verordnung vom 16.07.2025 die Kostenübernahme für die Durchführung von Blutzuckerkontrollen und medikamentöse Injektionen 5-mal täglich, alle 2 Stunden mit einer Dauer pro Einsatz von 20 Minuten, innerhalb des Schulzeitraums von 7:00 Uhr bis 16:00 Uhr angeboten. Dies reiche nach Ansicht des Antragstellers jedoch nicht aus, um die Regelschule besuchen zu können. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Antragsgegnerin Bezug genommen. II. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig und begründet. Statthafter Rechtsbehelf für das vom Antragsteller verfolgte Begehren ist eine einstweilige Anordnung in Form der Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG. Danach kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erlassen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das ist etwa dann der Fall, wenn dem Antragsteller ohne eine solche Anordnung schwere und unzumutbare, nicht anders abwendbare Nachteile entstehen, zu deren Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre. Eine Regelungsanordnung setzt sowohl das Vorliegen eines Anordnungsanspruches – ein materielles Recht, auf das das Begehren gestützt wird – als auch das Vorliegen eines Anordnungsgrundes – Eilbedürftigkeit – voraus. Die Tatsachen, die den Anordnungsanspruch und den Anordnungsgrund begründen, müssen glaubhaft gemacht werden, § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. §§ 920 Abs. 2, 294 Zivilprozessordnung (ZPO). Dieses ist im Rahmen einer summarischen Prüfung zu bestimmen. Die Glaubhaftmachung bezieht sich auf die reduzierte Prüfungsdichte und die, eine überwiegende Wahrscheinlichkeit erfordernde, Überzeugungsgewissheit für die tatsächlichen Voraussetzungen des Anordnungsanspruchs und des Anordnungsgrunds in summarischen Verfahren (vgl. BVerfG, Beschl. v. 29.07.2003 – 2 BvR 311/03). Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, sind die Erfolgsaussichten in der Hauptsache nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Dann ist ggf. auf der Grundlage einer an der Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes orientierten Folgenabwägung zu entscheiden (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.05.2005 – 1 BvR 569/05). Unter Beachtung dieser Kriterien ist dem Antragsteller in Bezug auf den streitigen Anspruch einstweiliger Rechtsschutz zu gewähren. Ob dem Antragsteller der geltend gemachte Anspruch auf eine Schulbegleitung im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) und damit ein Anordnungsanspruch zusteht, kann das Gericht auf der Grundlage der zum medizinischen Sachverhalt bislang getroffenen Feststellungen nicht hinreichend sicher beurteilen (dazu 1.). Die vor diesem Hintergrund vorzunehmende Folgenabwägung fällt zugunsten des Antragstellers aus (dazu 2.). Die Erfolgsaussichten in der Hauptsache sind offen. Ein Anordnungsgrund ist hinreichend glaubhaft gemacht (dazu 3.). 1. Der Anspruch richtet sich nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 i.V.m. § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V. Ein Anspruch des Antragstellers ergibt sich nicht aus § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 i.V.m. § 37c SGB V. Es handelt sich nicht um einen Fall der außerklinischen Intensivpflege. Nur insoweit geht § 37c SGB V als speziellere Regelung dem allgemeinen Anspruch auf (häusliche) Krankenpflege aus § 37 SGB V vor, vgl. § 37 Abs. 2 S. 3 SGB V. Vorliegend fehlt es an einem Fall des besonders hohen Bedarfs an medizinischer Behandlungspflege. Es ist für die erforderlichen Leistungen gerade keine „geeignete Pflegefachkraft“ notwendig. Sinn und Zweck der Einführung des § 37c SGB V war der bedarfsgerechte Einsatz speziell ausgebildeter Pflegekräfte vor dem Hintergrund des hier bereits bestehenden Fachkräftemangels. Es kommt deshalb darauf hin, ob ein medizinischer Behandlungspflegebedarf nur durch speziell qualifizierte Pflegekräfte sichergestellt werden kann. Kann dagegen – wie hier – der Behandlungspflegebedarf durch schlicht angelernte Kräfte ausreichend gedeckt werden, liegt lediglich ein Fall des § 37 SGB V vor (vgl. hierzu bereits SG Darmstadt, Gerichtsbescheid vom 07.02.2025 – S 13 KR 262/23, juris Rn. 29 m.w.N.). Nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherungspflege). In Richtlinien nach § 92 SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können (§ 37 Abs. 6 SGB V). Der G-BA hat in Umsetzung seiner gesetzlichen Verpflichtung in der Richtlinie des G-BA über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie – HKP-RL) vom 17.09.2009 (zuletzt geändert am 15.05.2025) nähere Festlegungen vorgenommen. Der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege besteht neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung (§ 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – Elftes Buch – SGB XI). Zur Behandlungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden. Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen verschiedenster Art, wie z.B. Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreibungen, Dekubitusversorgung, Krisenintervention, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung, die Sicherung notwendiger Arztbesuche, die Medikamentengabe sowie die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten (vgl. BSG, Urt. v. 10.11.2005 – B 3 KR 38/04 R, juris Rn. 14 m.w.N.). Offen ist, ob der Antragsteller die materiell-rechtlichen Voraussetzungen eines Leistungsanspruchs im geltend gemachten Umfang nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V erfüllt. Auf der Grundlage der zum medizinischen Sachverhalt bislang getroffenen Feststellungen kann das Gericht dies nicht hinreichend sicher beurteilen. Die bisherigen Feststellungen lassen einen entsprechenden Leistungsanspruch jedoch als durchaus wahrscheinlich erscheinen lassen. Das Gericht stützt diese Einschätzung maßgeblich auf die vom 20.06.2025 datierende „Notwendigkeitsbescheinigung“ des Klinikums B, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, und damit auf den aktuellen ärztlichen Bericht des den Antragsteller behandelnden Oberarztes und Kinderdiabetologen Dr. med. C. Demnach sei aufgrund des jungen Alters des Antragstellers mit starken Schwankungen der Blutzuckerwerte zu rechnen. Diese würden insbesondere bei körperlicher Anstrengung, Aufregung oder leichteren Infekten auftreten, so dass regelmäßige Blutzuckerkontrollen erforderlich seien. Aufgrund seines Alters sei der Antragsteller nicht in der Lage, sich und seinen Körper adäquat und verlässlich einzuschätzen. Mögliche Entgleisungen würden damit ggf. zu spät erkannt oder notwendige Maßnahmen nicht adäquat und früh genug eingeleitet. Eine unzureichende Betreuung könne schwerwiegende gesundheitliche Risiken für den Antragsteller mit sich bringen, die die Schule weder verantworten noch bewältigen könne. Bei Therapiefehlern bestehe für den Antragsteller das Risiko von prinzipiell lebensgefährlichen Über- und Unterzuckerungen. Auch bestehe das Risiko eventueller Folgeschäden für Nieren, Augen und sensible Nerven. Es sei deshalb nach Ansicht von Dr. med. C unverzichtbar, dass eine speziell geschulte Kraft in den Schulalltag des Antragstellers integriert werde, da sich durch verschiedene Aspekte (Aufregung, Bewegung und Hitze im Klassenraum) rasche Änderungen im Blutzucker ergeben könnten. Aus diesem Grunde sei eine ständige Kontrolle und Überwachung dringen geboten. Die Begleitperson müsse in der Lage sein, den Blutzuckerspiegel regelmäßig auch in unvorhersehbaren Situationen zu überprüfen, Insulindosierungen korrekt vorzunehmen und im Falle eines Notfalls umgehend und rechtzeitig adäquat zu handeln. Zusammengefasst kommt Dr. med. C zu dem Ergebnis, dass auch die geplante Nutzung von automatisierten Insulinpumpensystemen bei minderjährigen Personen in der Altersklasse des Antragstellers weiterhin eine Begleitung durch einen in die Therapie eingedachte bzw. angeleitete erwachsene Person notwendig mache, so dass der Antragsteller in der Schule dringend eine entsprechend qualifizierte Fachkraft benötige. Medizinische Gründe, die gegen die Beurteilung von Dr. med. C sprechen, sind von der Antragsgegnerin auch unter Bezugnahme auf die Gutachten des MD nicht vorgetragen worden. Soweit nach Ansicht des MD im Gutachten vom 06.08.2025 mit täglichen Akutereignissen, die einer permanenten Überwachung bedürfen aus kinderärztlicher Erfahrung beim MD im Einzelfalle nach der vorliegenden Krankengeschichte und bei der bereits seit Monaten bestehenden Hilfsmittelversorgung inklusive CGM-Meßgerät und mütterlicher Einbindung immer weniger zu rechnen sei, vermag dies die Ausführungen von Dr. med. C nicht erschüttern. Zum einen kann von einer „mütterlichen Einbindung“ der berufstätigen Mutter während der Schulzeit des Antragstellers wohl kaum ausgegangen werden. Zum anderen schließt offenbar auch der MD tägliche Akutereignisse zumindest nach aktuellem Stand nicht generell aus – mit ihnen sei nur immer weniger zu rechnen. Vor diesem Hintergrund erachtet es das Gericht als durchaus wahrscheinlich, dass sich die dem Antragsteller seitens der Antragsgegnerin angebotenen 5 Einsätze täglich, alle 2 Stunden mit einer Dauer pro Einsatz von 20 Minuten, als unzureichend erweisen, um die von Dr. med. C aufgezeigten Risiken für Leib und Leben des Antragstellers zu begegnen, insbesondere auch deswegen, weil nach seiner Ansicht aufgrund des jungen Alters des Antragstellers mit starken Schwankungen der Blutzuckerwerte zu rechnen sei. 2. Weitere Ermittlungen sind im Eilverfahren nicht geboten. Das Gericht hat nach pflichtgemäßem Ermessen darüber zu entscheiden, ob im konkreten Eilverfahren der Eilbedürftigkeit oder der Amtsermittlung Vorrang einzuräumen ist. Da dem Hauptsacheverfahren nicht jegliche Erfolgsaussichten abgesprochen werden können, ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. Dazu sind vor allem die Folgen zu berücksichtigen, die die Versagung vorläufigen Rechtsschutzes für den Antragsteller hätte. Je schwerer die Belastungen hieraus wiegen und je geringer die Wahrscheinlichkeit ist, dass sie im Falle des Obsiegens in der Hauptsache rückgängig gemacht werden können, umso weniger kann das Interesse an einer vorläufigen Regelung zurückgestellt werden. Angesichts der überragend hohen Bedeutung, die dem Leben als Rechtsgut in der grundgesetzlichen Ordnung zukommt (vgl. BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 – 1 BvR 347/98), sind in Verfahren wie dem vorliegenden an die Versagung vorläufigen Rechtsschutzes hohe Anforderungen zu stellen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 10.01.2018 – L 11 KR 666/17 m.w.N.). Sollte sich im Hauptsacheverfahren herausstellen, dass – was nach den obigen Ausführungen auf Grundlage der vorliegenden Unterlagen möglich erscheint – der Antragsteller aufgrund seiner Erkrankung auf eine Begleitung im Zeitraum von 07:15 Uhr bis 16:00 Uhr an den Schultagen angewiesen ist, käme der Rechtsschutz in der Hauptsache, sofern zwischenzeitlich eine lebensbedrohliche Situation auftreten sollte womöglich zu spät. Das Unterliegen der Antragsgegnerin hat demgegenüber allenfalls wirtschaftliche Auswirkungen. In Anwendung dieser Kriterien fällt die Abwägung vorliegend wegen des möglicherweise bedrohten Rechtsguts Leben (Art. 2 Abs. 2 S. 1 Grundgesetz) zu Gunsten des Antragstellers aus. Das gegenläufige finanzielle Risiko für die Antragsgegnerin erachtet das Gericht derzeit als hinnehmbar (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 10.01.2018 – L 11 KR 666/17 m.w.N.). 3. Der Antragsteller hat auch einen Anordnungsgrund hinreichend glaubhaft gemacht. Es erscheint für den Antragsteller unter Bezugnahme auf die obigen Ausführungen schlechthin unzumutbar, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Der Antragsteller verfügt altersbedingt noch nicht über den Reifegrad, der ihn in die Lage versetzen würde, durch Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle den durch die Diabetes-Erkrankung unvorhersehbar auftretenden Gefährdungslagen adäquat entgegen zu wirken. Andererseits besteht für ihn die Schulpflicht, so dass er aus rechtlichen Gründen gehalten ist, den Schulunterricht in der ersten Klasse der Grundschule zu besuchen. Für die Zeit des Schulbesuchs ist es deshalb nicht angebracht, ihm das Risiko einer schwerwiegenden Blutzuckerentgleisung mit den darauf beruhenden möglichen schwerwiegenden Gesundheitsschädigungen zuzumuten. Die Möglichkeiten einer Vorfinanzierung der zu erwartenden Kosten einer häuslichen Krankenpflege in Form der Sicherungspflege für die Dauer von knapp 9 Stunden schultäglich sieht das Gericht bei realistischer Betrachtung als nicht gegeben an. 4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Beschluss kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe Beschwerde bei dem Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt werden. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts ein-schließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammen-schlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG). A Richter am Sozialgericht a.w.A.f.R.