S 4 KR 170/98

Kostenübernahme für autologe Chondrozytenimplantation bei medizinischer Indikation • Die autologe Chondrozytenimplantation (ACI) kann dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, auch wenn keine eindeutige "Gold-Standard"-Therapie existiert. • Fehlt eine negative Feststellung des Ausschusses Krankenhaus, ist die Anwendung einer neuen stationären Behandlung nicht per se ausgeschlossen; maßgeblich sind Fachgesellschaftsmeinungen, Verbreitung der Methode und Literaturbefunde. • Ein Versicherter hat Anspruch auf Kostenübernahme, wenn die Methode dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und eine medizinische Indikation vorliegt; höhere Kosten alleine sind kein Ablehnungsgrund. Die Klägerin beantragte die Kostenübernahme einer autologen Chondrozytenimplantation (ACI) am rechten Knie zur Behandlung eines 3 x 3 cm großen Knorpeldefekts. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Gutachten des MDK und des Bundesausschusses mit der Begründung ab, die Wirksamkeit sei wissenschaftlich nicht ausreichend belegt und die Methode befinde sich im experimentellen Stadium. Die Klinik und Fachgutachter legten dagegen klinische Daten vor, berichteten über zahlreiche Behandelte und hohe Erfolgsquoten sowie die weite Verbreitung der Methode. Die Beklagte blieb bei der Ablehnung, die Klägerin klagte vor dem Sozialgericht Düsseldorf auf Feststellung der Kostenübernahme. Streitentscheidend war, ob die ACI dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und ob für die Klägerin eine Indikation besteht. • Anspruchsgrundlage ist der stationäre Behandlungsanspruch nach § 27 Abs.1 i.V.m. § 39 SGB V; Leistungen müssen dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§ 2 Abs.1 S.3 SGB V). • Für stationäre Verfahren ist keine positive Genehmigung durch den Ausschuss Krankenhaus erforderlich; erst eine negative Feststellung durch diesen würde eine Leistungspflicht ausschließen (§ 137c SGB V). • Als Bewertungsmaßstab dienen Stellungnahmen medizinischer Fachgesellschaften, Verbreitung der Methode und die in der Fachliteratur vorliegenden Wirksamkeitsnachweise. Fehlen Standardmethoden, sind Indizien der fachlichen Akzeptanz entscheidend. • Sachverhaltswürdigung: Fachgutachter (Q) und Klinikbefunde zeigten Anerkennung, klinische Daten mit mehreren Hundert bzw. Tausenden Patienten, Nachuntersuchungen bis zu 36 Monaten und erfolgversprechende Erfolgsquoten; die Methode ist weiter verbreitet und in der Literatur dokumentiert. • Indikation: Die Klinik stellte fest, dass bei der Klägerin alle engen Indikationskriterien für die ACI vorliegen (Defektgröße, gesundes Randknorpel, junge Patientin, keine entzündlichen Begleiterkrankungen, keine relevanten Kontraindikationen). Alternative Verfahren würden nur minderwertige Ergebnisse oder erhebliche Risiken bringen. • Arzneimittelrechtliche Bedenken werden verneint, weil das verwendete Produkt als nicht zulassungspflichtiges Rezepturarzneimittel aus körpereigenen Substanzen einzuordnen ist. • Kostenmehrbedarf allein rechtfertigt die Ablehnung nicht, wenn alternative Verfahren ungeeigneter sind oder höhere Folgekosten und Risiken erwarten lassen. Die Klage ist erfolgreich: Das Gericht hob den Bescheid auf und verurteilte die Beklagte, die Kosten der beantragten Chondrozytenimplantation zu übernehmen. Die ACI wurde als dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend beurteilt und für die Klägerin als indiziert angesehen. Da die alternativen Verfahren unzureichende oder risikobehaftete Ergebnisse liefern würden, sind die höheren Kosten der ACI kein Ablehnungsgrund. Zudem hat die Beklagte die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen. Die Entscheidung beruht auf der Würdigung fachgesellschaftlicher Stellungnahmen, klinischer Daten zur Wirksamkeit und der konkreten Indikationslage der Klägerin.