S 8 KR 321/04

Verordnungsfähigkeit anthroposophischer Mistelpräparate bei malignen Tumoren (keine Beschränkung auf palliative Therapie) • Anthroposophische, nicht verschreibungspflichtige Mistelpräparate können nach den AMR zugunsten eines Versicherten verordnungsfähig sein, wenn sie zur Behandlung eines malignen Tumors als Therapiestandard bei schwerwiegender Erkrankung gelten. • Die Verweisung in Ziffer 16.5 i.V.m. 16.4.27 AMR bezieht sich auf das Indikationsgebiet "maligner Tumor" und nicht auf eine Beschränkung auf palliative Therapie. • Bei Vorliegen eines malignen Tumors und dem Vorliegen eines Therapiestandards besteht ein Leistungsanspruch nach §§ 27, 31, 34 SGB V; Erstattungsanspruch für bereits verauslagte Arzneimittelkosten nach § 13 Abs. 3 SGB V. Die Klägerin litt seit September 2003 an einem Mammakarzinom mit späteren Lungenmetastasen. Nach verschiedenen Chemotherapien, Operationen und Bestrahlungen verordnete der behandelnde Onkologe bis Februar 2004 das anthroposophische Mistelpräparat Helixor A auf Kassenrezept. Nach Änderungen durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz und die AMR wies die Kassenärztliche Vereinigung Ärzte an, Mistelpräparate nur noch in der palliativen Therapie zu Lasten der GKV zu verordnen. Die Beklagte lehnte daraufhin den Kostenübernahmeantrag der Klägerin ab. Die Klägerin ließ sich das Präparat privat verordnen und bezahlte 183,70 Euro, beantragte dann gerichtlich die Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung mit Helixor A und Erstattung der Kosten. • Anspruchsgrundlage sind §§ 27, 31 SGB V in Verbindung mit § 34 SGB V, wonach nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausnahmsweise verordnungsfähig sind, wenn sie bei schwerwiegenden Erkrankungen dem Therapiestandard entsprechen. • Die AMR in der Fassung vom 16.03.2004 sehen in Ziffer 16.5 i.V.m. 16.4.27 AMR die Verordnungsfähigkeit für das Indikationsgebiet "maligner Tumor" vor; der Wortlaut lässt die Annahme nicht zu, dass dies nur palliative Therapien umfassen soll. • Rechtliche Auslegung und gesetzgeberische Vorgaben (§ 34 Abs.1 Satz 2–3 SGB V) gebieten, anthroposophische Arzneimittel nicht engherzig auf die schulmedizinische Zulassungsbeschränkung zu reduzieren; therapeutische Vielfalt ist zu berücksichtigen. • Sachlich steht fest, dass bei der Klägerin ein maligner Tumor/Metastasen vorlagen, und Helixor A ist nach Zulassungsunterlagen und fachlicher Auskunft als Teil der anthroposophischen Standardtherapie bei dieser Erkrankung anzusehen, damit liegt der erforderliche Therapiestandard vor. • Damit war die Ablehnung der Beklagten rechtswidrig; die Klägerin hat ferner nach § 13 Abs.3 SGB V Anspruch auf Erstattung der bereits verauslagten Kosten. • Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG; eine Sprungrevision wurde nicht zugelassen. Die Klage ist erfolgreich. Das Gericht hebt den Bescheid der Beklagten auf und verurteilt sie, die Versorgung der Klägerin mit Helixor A sicherzustellen und die von der Klägerin verauslagten 183,70 Euro zu erstatten. Die Entscheidung beruht darauf, dass Helixor A nach den AMR bei einem malignen Tumor verordnungsfähig ist, ohne auf eine palliative Einsatzbeschränkung abzustellen, und die Voraussetzungen des § 34 SGB V (schwerwiegende Erkrankung und Therapiestandard) vorgelegen haben. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden der Beklagten auferlegt. Damit gewann die Klägerin, weil die Verweigerung der Kostenübernahme rechtswidrig war und die Erstattung der bereits entstandenen Aufwendungen zu leisten ist.