S 9 KR 59/05

Erstattungskosten für vertretbare Behandlung bei Chronic Fatigue Syndrome durch nicht zugelassenen Arzt • Bei einem wissenschaftlich umstrittenen Krankheitsbild ohne zuverlässige konventionelle Therapie kann die gesetzliche Krankenversicherung zur Übernahme einer von einem Nicht‑kassenarzt erbrachten, vertretbaren Behandlung verpflichtet sein. • Hat die Krankenkasse zuvor auf den Einwand verzichtet, dass der Behandler nicht kassenärztlich zugelassen ist, stärkt dies den Erstattungsanspruch des Versicherten. • Für umstrittene oder neuartige Erkrankungen genügt nicht stets der strenge statistische Wirksamkeitsnachweis; das Sozialgericht kann im Einzelfall die therapeutische Zweckmäßigkeit feststellen. • Ist wegen eines Systemversagens keine alternative, versicherungsrechtlich anerkannte Behandlung verfügbar und wirkt die streitige Therapie nachweislich positiv auf den Krankheitsverlauf, besteht ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Der Kläger (Jg. 1950) leidet an einer chronischen Immundysfunktion mit Chronic Fatigue Syndrome. Er war seit 1992 bei dem Arzt I in Behandlung; I hat zum 31.12.2000 seine kassenärztliche Zulassung aufgegeben. Der Kläger reichte Rechnungen von I für den Zeitraum 21.8.2002 bis 31.12.2004 in Höhe von 15.712,87 Euro bei der Beklagten ein. Die Beklagte übernahm zunächst bis August 2002 Kosten, verweigerte dann aber die Erstattung mit Verweis auf mangelnde Nachvollziehbarkeit der Eigenblutbehandlung und Bolusinfusionen. In einem früheren Verfahren verzichtete die Beklagte auf den Einwand fehlender Zulassung des Arztes. Das Gericht ließ ein Sachverständigengutachten einholen; I erläuterte Diagnose und immunologische Therapieerfolge. Das Sozialgericht beruft sich auf vorherige BSG‑ und BVerfG‑Entscheidungen und prüfte, ob wegen fehlender konventioneller Alternativen eine vertretbare Therapie vorliegt. • Anspruchsgrundlage ist § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 13 Abs. 3 SGB V; das Gericht stellt fest, dass der Kläger Anspruch auf ärztliche Behandlung durch I hat. • Bei umstrittenen Krankheitsbildern ist der strenge Wirksamkeitsnachweis nicht in jedem Fall zwingend; bei bislang unbehandelbaren oder unerforschten Erkrankungen kann das Sozialgericht im Einzelfall therapeutische Zweckmäßigkeit feststellen (unter Berücksichtigung von BSG‑Rechtsprechung und BVerfG‑Leitsätzen). • Die Kammer kam nach Auswertung der Sachverständigenäußerungen zu der Überzeugung, dass die von I durchgeführte Behandlung eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf des Klägers hat und somit vertretbar ist. • Weil befragte Ärzte in einem früheren Verfahren angaben, keine alternative Behandlung für das Chronic Fatigue Syndrome anbieten zu können, liegt ein Systemversagen vor; solange die Beklagte keine versicherungsrechtlich anerkannte Alternative anbieten kann, besteht Erstattungsanspruch. • Die Kammer konnte einzelne Behandlungskomponenten (z. B. Eigenblutbehandlung) nicht isoliert vom Kostenerstattungsanspruch ausnehmen, da dies die Wirksamkeit der Gesamtbehandlung gefährden würde. • Die Entscheidung berücksichtigt insbesondere BSG, Beschluss vom 25.9.2000 (B 1 KR 24/99 R) und BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98) und erfasst den streitigen Zeitraum 21.8.2002 bis 31.12.2004. • Kostenentscheidung: Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens nach § 193 SGG. Die Klage ist begründet: Der Bescheid der Beklagten vom 05.07.2005 (Widerspruchsbescheid 25.07.2005) wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für die Behandlung durch I für den Zeitraum August 2002 bis Dezember 2004 in Höhe von 15.712,87 Euro zu übernehmen. Begründet wurde dies damit, dass die Behandlung bei dem beim Kläger vorliegenden Chronic Fatigue Syndrome als vertretbare Therapie zu beurteilen ist und keine versicherungsrechtlich anerkannte Alternative zur Verfügung steht. Die Beklagte trägt zudem die außergerichtlichen Kosten des Klägers; die Entscheidung stützt sich auf § 13 Abs. 3 SGB V, § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sowie die einschlägige Rechtsprechung des BSG und des BVerfG.