S 4 KR 78/07

Kostenübernahme für Nadel-Epilation bei Transsexualität wegen Versorgungslücke • Transsexualität kann behandlungsbedürftige Krankheit sein; Epilation zur Beseitigung stigmatisierender Behaarung kann krankenbehandlungsrechtlicher Leistungsanspruch sein (§ 27 SGB V). • Besteht eine Versorgungslücke, weil kein Vertragsarzt die notwendige Leistung in erforderlichem Umfang erbringt, kann die Krankenkasse die vorherige Zustimmung zur Leistungserbringung durch einen Nicht‑Vertragsarzt bzw. Nicht‑Arzt nicht versagen (§ 13 SGB V). • Hat die Krankenkasse Leistungen zu Unrecht abgelehnt und hat die Versicherte die Leistung selbst beschafft, ist die Erstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Höhe der entstandenen, notwendigen Kosten zu leisten. Die Klägerin, biologisch männlich geborene Person mit gesichertem Transsexualismus und gegengeschlechtlicher Hormonbehandlung, begehrte Kostenerstattung für eine Nadel-Epilation im Gesichts-/Bartbereich. Laserbehandlungen waren nicht mehr ausreichend; medizinische Gutachten und der MDK bestätigten die Notwendigkeit der Nadel-Epilation und einen Zeitbedarf von 150–250 Stunden. Vertragsärzte oder Hautärzte waren nicht bereit oder in der Lage, die Behandlung in dem erforderlichen Umfang als Sachleistung zu erbringen. Die Klägerin ließ die Behandlung bei der Kosmetikerin C1 durchführen; diese veranschlagte 180–250 Stunden zu 92 EUR/Std. Die Krankenkasse lehnte Kostenerstattung mit der Begründung ab, Epilation sei ärztliche Leistung und dürfe nicht von Kosmetikerinnen als GKV‑Leistung erbracht werden. Die Klägerin klagte auf Erstattung bereits entstandener Kosten und Übernahme weiterer Kosten bis 180 Stunden. • Anspruch auf Krankenbehandlung ergibt sich aus § 27 Abs.1 SGB V, wenn Behandlung notwendig ist zur Heilung, Linderung oder Verhütung der Verschlimmerung; Transsexualität kann Krankheitswert haben, wenn andere Maßnahmen nicht ausreichen. • MDK und Gutachten bestätigten medizinische Notwendigkeit der Nadel-Epilation; die Beklagte bestritt dies nicht. • Leistungsanspruch richtet sich grundsätzlich auf vertragsärztliche Sachleistung (§§2,27,75,76 SGB V), aber eine Versorgungslücke liegt vor, weil kein zugelassener Dermatologe bereit war, die notwendige Leistung in erforderlichem Umfang zu erbringen. • § 13 SGB V erlaubt bei Versorgungslücken die Inanspruchnahme sonstiger Leistungserbringer nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse, wenn Qualität und Sicherheit vergleichbar sind; bei Fehlen eines Versorgungsangebots schrumpft der Ermessensspielraum der Kasse auf Null. • Der MDK stellte fest, dass bestimmte Kosmetikstudios technisch und praktisch besser ausgestattet sein können als Arztpraxen für Epilation; die Klägerin zeigte, dass bei der Kosmetikerin bessere Ergebnisse erzielt wurden. • Die Beklagte hätte nach § 13 Abs.2 SGB V zustimmen oder zumindest eine Vergütungsvereinbarung aushandeln müssen; das Abweisungsverhalten war rechtswidrig. • Da die Klägerin die Leistung selbst beschafft hat und die Kasse zu Unrecht ablehnte, besteht nach § 13 Abs.3 SGB V ein Erstattungsanspruch in Höhe der entstandenen notwendigen Kosten; der veranschlagte Stundensatz von 92 EUR wurde anerkannt abzüglich Zuzahlung/Verwaltungskostenanteil. • Der Umfang von 180 Stunden wurde vom MDK als notwendig angesehen und ist zur Zweckerreichung angemessen. Die Klage ist begründet. Die Beklagte wird verurteilt, die bisher entstandenen Kosten der am 29.08.2007 begonnenen Nadel-Epilation bei der Kosmetikerin C1 zu erstatten und zukünftig die Kosten bis insgesamt 180 Stunden zu übernehmen. Die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse war rechtswidrig, weil eine Versorgungslücke bestand und die Qualitätsanforderungen der alternativen Leistungserbringer als zumindest gleichwertig beurteilt wurden. Die Beklagte trägt zudem die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.