S 11 KR 1238/11

Erstattungsanspruch bei fehlerhafter Kodierung OPS 8-980 wegen fehlender ständiger ärztlicher Anwesenheit • Die Krankenkasse kann Erstattung bereits gezahlter Krankenhausvergütung verlangen, wenn die abgerechnete OPS-Leistung strukturell nicht erfüllt war. • Die Frage, ob die Voraussetzung "ständige ärztliche Anwesenheit" für OPS 8-980 erfüllt ist, ist eine strukturelle Abrechnungsfrage des Krankenhauses und nicht Gegenstand einer einzelfallbezogenen MDK-Prüfung. • Verwirkung des Erstattungsanspruchs ist nur unter engen Voraussetzungen anzunehmen; bloßes Zeitablaufen oder Zahlung ohne Vorbehalt reicht hierfür nicht aus. • Eine nachträgliche Klarstellung eines OPS durch das DIMDI (2011) wirkt nicht zugunsten der Krankenhäuser für Abrechnungsfälle aus 2007. Ein gesetzlich versicherter Patient wurde im November/Dezember 2007 auf der Intensivstation eines zugelassenen Krankenhauses der Beklagten behandelt. Die Beklagte kodierte in der Schlussrechnung unter anderem den OPS 8-980 (intensivmedizinische Komplexbehandlung) und erhielt von der Klägerin die Vergütung in Höhe von 6.741,73 Euro. Nach einer Hausbegehung des MDK im Dezember 2009 stellte dieser fest, dass die strukturellen Merkmale des OPS 8-980 formal nicht erfüllt seien, weil eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit nicht gewährleistet erscheine. Die Klägerin forderte daraufhin 2010 Rechnungskorrekturen, die die Beklagte ablehnte, woraufhin die Klägerin 2011 Klage auf Erstattung des Betrags erhob. Die Beklagte hielt die Kodierung für zulässig, berief sich auf Auslegungsänderungen und auf Verfahrenshindernisse der Klägerin wie Fristversäumnis und Verwirkung. • Zulässigkeit: Die Klägerin kann den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im Wege der Leistungsklage geltend machen (§ 54 Abs. 5 SGG). • Rechtsgrundlage: Erstattungsanspruch setzt voraus, dass Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht wurden. Hier wurde die beanstandete Vergütung ohne rechtlichen Grund gezahlt. • Fehlerhafte Kodierung: Der OPS 8-980 setzt kumulative Mindestmerkmale voraus, insbesondere "ständige ärztliche Anwesenheit" auf der Intensivstation. Nach den DIMDI-Auslegungsgrundsätzen bedeutet dies unmittelbare Handlungsfähigkeit des Arztes am Patienten innerhalb kurzer Zeit (ca. 5 Minuten). • Tatsächliche Verhältnisse: Aufgrund der vorgetragenen und nicht widerlegten Umstände (Verwendung des diensthabenden Anästhesisten auch für Notfalleinsätze an anderen Stationen, Hintergrunddienst benötigt 15–20 Minuten) war diese ständige Anwesenheit nicht gewährleistet; damit war die Kodierung unzulässig für den Abrechnungsfall 2007. • Beweislast und Zeitpunkt: Die Beklagte trägt die Darlegungs- und Beweislast für abweichende Verhältnisse in 2007; eine Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin ist gerechtfertigt, weil diese substantiierte Tatsachen aus der 2010-Begehung vorgetragen hat. • Kein Ausschluss durch Fristen/MDK: Die strukturelle Erfüllung der Kode-Voraussetzungen ist eine organisationsbezogene Frage und nicht an die MDK-Einzelfallprüfung nach § 275 Abs.1c SGB V gebunden; daher sind die Einwendungen der Klägerin nicht ausgeschlossen. • Keine Verwirkung: Es fehlen die engen, zusätzlichen Umstände, die Verwirkung begründen würden; bloßer Zeitablauf oder Zahlung ohne Vorbehalt reicht nicht aus. • Zinsen und Kosten: Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen seit Rechtshängigkeit; die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist begründet. Die Beklagte hat die Voraussetzungen des OPS 8-980 für den streitigen Behandlungsfall 2007 nicht erfüllt, sodass die von der Klägerin erstattete Vergütung in Höhe von 6.741,73 Euro ohne Rechtsgrund gezahlt wurde. Die Beklagte wird zur Rückzahlung dieses Betrags nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.12.2011 verurteilt. Ein Ausschluss des Erstattungsanspruchs wegen Verwirkung oder Fristversäumnis liegt nicht vor, und die Beklagte hat die Umstände für eine anderslautende Bewertung der Verhältnisse von 2007 nicht substantiiert. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.