S 33 KA 414/12

Keine Zuschläge auf RLV oder QZV für bereits außerhalb des RLV oder durch QZV vergütete Leistungen • Zuschläge wegen Praxisbesonderheiten können nicht für Leistungen gewährt werden, die außerhalb des RLV oder bereits über QZV vergütet werden. • QZV sind nicht durch zusätzliche Fallwertzuschläge nach den Regelungen zum RLV zu erhöhen; hierfür fehlt eine Rechtsgrundlage. • Die Beurteilung, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt und welcher Zuschlag gewährt wird, obliegt dem Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung im ihm zustehenden Ermessen. • Ein Anspruch auf Prüfung eines Härtefalls setzt konkrete Anhaltspunkte dafür voraus; bloße Honorarnachteile genügen nicht ohne Weiteres. Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnungen Akupunktur und Chirotherapie vertragsärztlich tätig. Er beantragte für die Quartale III/2010 und II/2011 bis II/2012 Fallwertzuschläge wegen Praxisbesonderheiten für Akupunktur und Chirotherapie auf das Regelleistungsvolumen (RLV) und die qualitätsgebundenen Zusatzvolumen (QZV). Die Kassenärztliche Vereinigung lehnte dies mit der Begründung ab, Voraussetzungen für RLV-Erhöhungen wegen Praxisbesonderheiten oder Sicherstellungsgründen lägen nicht vor und die QZV-Zuweisung sei zutreffend. Der Kläger rügte insbesondere Überschreitungen der fachgruppendurchschnittlichen Fallwerte und verlangte ggf. die Prüfung eines Härtefalls. Er focht die Bescheide an; die Klage wurde vom Sozialgericht verhandelt. • Die Klage ist zulässig; ein Erfordernis des Rechtsschutzinteresses wird wegen Vertrauensschutzaspekten nicht verneint. • Rechtliche Grundlage: Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses sowie § 6 Abs. 3 des Honorarverteilungsvertrags bzw. der Honorarverteilungsmaßstab regeln Zuschläge bei Praxisbesonderheiten und übertragen die Beurteilung auf den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung. • Voraussetzungen für Zuschläge: Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert oder RLV verlangen, dass Tätigkeitsbereiche eine besondere, für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung darstellen und zu bestimmten Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts führen. • Keine Zuschläge für außerhalb des RLV bzw. QZV-vergütete Leistungen: Die begehrten Leistungen der Chirotherapie und Akupunktur wurden im streitigen Zeitraum außerhalb des RLV bzw. bereits über QZV vergütet; dies schließt nach den vertraglichen Regelungen Zuschläge auf das RLV aus. • Keine Zuschläge auf QZV: HVV/HVM und der Beschluss des Bewertungsausschusses sehen keine Zuschläge auf QZV vor; QZV stellen selbst bereits Zuschläge für spezielle Tätigkeitsbereiche dar. • Ermessen und Verwaltungsakt: Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung hat einen Beurteilungsspielraum; das Ergebnis wird durch Verwaltungsakt festgestellt und ist nicht rechtswidrig festgestellt worden. • Kein zu prüfender Härtefall: Der Kläger hat keine konkreten Umstände dargelegt, die einen Härtefall begründen würden; ein behaupteter Honorarverlust ist angesichts des zugewiesenen Volumens nicht ausreichend. Die Klage wird abgewiesen; die angefochtenen Bescheide sind nicht rechtswidrig. Zuschläge aufgrund von Praxisbesonderheiten kommen nicht in Betracht, weil die betreffenden Leistungen außerhalb des RLV oder bereits über QZV vergütet wurden. Eine Erhöhung der QZV durch zusätzliche Fallwertzuschläge ist nicht vorgesehen und rechtlich nicht begründbar. Ein Härtefall wurde nicht substantiiert vorgetragen, sodass auch insoweit keine Verpflichtung zur Nachprüfung bestand. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.