S 51 KA 218/18 – Sozialrecht

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen. Tatbestand: Die Beteiligten streiten über die Nachbesetzung eines vertragsärztlichen Angestelltensitzes. Die Klägerin ist Fachärztin für Diagnostische Radiologie. Sie war seit dem 01.07.1991 in …… in Gemeinschaftspraxen mit wechselnder Beteiligung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Klägerin und Herrn Dr. …… waren zunächst als Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätig. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte Düsseldorf – Kammer I - vom 14.12.2011 wurde festgestellt, dass die BAG von der Klägerin und Dr. …… zum 31.12.2011 ende. Mit Beschluss vom selben Tage gab der Zulassungsausschuss dem Antrag der Klägerin auf Genehmigung zur Anstellung von Herrn Dr. …… mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden (Anrechnungsfaktor 1,0) in der Vertragsarztpraxis der Klägerin zum 01.01.2012 statt. Die Klägerin habe die Genehmigung der Beschäftigung beantragt, die Voraussetzungen für eine Genehmigung lägen vor. Die Klägerin widersprach der Entscheidung zur Feststellung der Beendigung der BAG zum 31.12.2011. Die Klägerin nahm an der Sitzung der Beklagten am 24.05.2012 teil. In der Niederschrift der Sitzung wurde vermerkt, dass die Klägerin den Widerspruch gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 14.12.2011 für erledigt erklärt habe. Sie habe vorgetragen, dass ab dem 01.01.2012 Dr. …… als Angestellter für die Klägerin tätig sei. Da die Beigeladene zu 7) ihre Honorare einbehalten habe, habe sie Dr. …… kein Gehalt zahlen können. Deswegen habe Dr. …… zum 31.03.2012 gekündigt. Die Beigeladene zu 7) beantragte unter dem 27.02.2012 die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung der Klägerin, da diese ihre vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe. Mit Beschluss vom 12.11.2012 entzog der Zulassungsausschuss der Klägerin ihre vertragsärztliche Zulassung. Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Mit Bescheid vom 25.04.2013 wies der Beklagte den Widerspruch gegen die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung der Klägerin und die Ablehnung des Ruhens der Zulassung der Klägerin zurück, wogegen die Klägerin Klage erhob, die unter dem Az. S 14 KA 208/13 geführt wird. Bezüglich der Entziehung der Zulassung wurde zugleich die sofortige Vollziehung angeordnet. Ein sozialgerichtliches Eilverfahren gegen die Anordnung der sofortigen Vollziehung unter dem Az. S 14 KA 207/13 ER sowie die dagegen gerichtete Beschwerde beim Landessozialgericht NRW unter dem Az. L 11 KA 76/13 B ER blieben erfolglos. Mit Schreiben vom 14.11.2012, eingegangen beim Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf am 20.11.2012, beantragte die Klägerin die Beschäftigung von Dr. ……im Rahmen der Nachbesetzung des Angestelltensitzes von Dr. ……. Mit Beschluss vom 25.04.2013 lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zur Anstellung von Dr. …… ab. Die Beendigung der Tätigkeit von Dr. …… sei zum 31.03.2012 erfolgt. Die Nachbesetzungsfrist von sechs Monaten sei im November 2012 bereits abgelaufen gewesen. Zudem sei die Zulassung der Klägerin wirksam entzogen worden. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 10.10.2013 zurück. Der Nachbesetzungsantrag sei verfristet gewesen. Die Klägerin habe zudem ihren Zulassungsstatus verloren. Dagegen hat die Klägerin am 14.11.2013 Klage erhoben. Über das Vermögen der Klägerin wurde eine Insolvenzverfahren eröffnet. Die Klägerin war seit dem 25.04.2016 arbeitsunfähig erkrankt. Der Praxisbetrieb wurde zum 31.05.2016 eingestellt. Zu der geplanten Wiederaufnahme der Tätigkeit sei es bisher nicht gekommen. Das Insolvenzverfahren wurde zwischenzeitlich beendet. Die Klägerin trägt vor, dass ein Anspruch auf Genehmigung der Anstellung trotz der wirksamen Zulassungsentziehung bestehe. Sollte die Klägerin im Verfahren gegen die Zulassungsentziehung erfolgreich sein, so wäre sie bei erfolgter Genehmigung unmittelbar in der Lage, ihre eigene Tätigkeit und die ihres Angestellten aufzunehmen. Die Sechsmonatsfrist gelte nur für Medizinische Versorgungszentren (MVZ). Die Klägerin hat zunächst beantragt, den Beschluss vom 25.04.13 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.10.13 aufzuheben und den Beklagten anzuweisen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, mithin die beantragte Anstellung von Dr. …… zu genehmigen. Die Klägerin trägt weiter vor, dass die zum 01.10.2010 genehmigte BAG Dres. …… erst zum 30.06.2012 beendet worden sei, da Dr. …… mit Wirkung zum 31.03.2012 den Verzicht erklärt habe. Dr. …… sollte als angestellter Arzt zum 01.07.2012 den vakanten Vertragsarztsitz besetzen. Dr. …… stehe nicht mehr zur Verfügung. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe im Hinblick auf die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen. Dr. …… habe seine ärztliche Tätigkeit erst zum 30.06.2012 beendet. Die Kläger hat ihren Klageantrag umgestellt und beantragt nunmehr, festzustellen, dass der Beschluss vom 25.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.10.2013 rechtswidrig gewesen ist. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte trägt vor, dass die Nachbesetzungsfrist versäumt worden sei. Diese gelte nicht nur für das Nachbesetzungsverfahren bei MVZ, sondern auch im Übrigen. Außerdem sei der Klägerin die Zulassung entzogen worden. Diese Entscheidung sei zwar nicht bestandskräftig, gleichwohl wirke sie wegen der Anordnung der sofortigen Vollziehung. Ohne wirksame Zulassung sei ihr die Anstellung eines anderen Arztes verwehrt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Entscheidungsgründe: Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Das Klagebegehren wurde zunächst zutreffend als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage verfolgt und wird nunmehr in zulässigerweise als Fortsetzungsfeststellungsklage weiterverfolgt. Hat sich ein Verwaltungsakt durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil gem. § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG aus, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Maßgeblich ist der Bescheid vom 10.10.2013, da der Bescheid der Beklagten als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens gilt (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 13. Mai 2020 – B 6 KA 11/19 R –Rn. 15 m.w.N.), nicht der Bescheid des Zulassungsausschusses. Der angegriffene Bescheid hat sich erledigt, so dass die Fortsetzungsfeststellungsklage statthaft ist. Herr Dr. …… steht für eine Anstellung nicht mehr zur Verfügung, so dass das ursprüngliche Klagebegehr auf Genehmigung der Anstellung von Dr. …… nicht mehr erreicht werden kann. Die Stellung des Antrags auf Genehmigung der Anstellung ist personengebunden, so dass eine Umstellung im späteren Verlauf auf andere Personen grundsätzlich ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 – B 6 KA 27/16 R – Rn. 54). Die Klägerin hat auch ein berechtigtes Interesse an der Feststellung. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist hier anzunehmen, da die Klägerin einen Schadensersatzanspruch gegen die Beklagte geltend machen möchte, der nicht von vornherein als gänzlich ausgeschlossen angesehen werden kann. Die Klage ist jedoch unbegründet. Der angegriffene Verwaltungsakt war rechtmäßig, die Klägerin hatte keinen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung von Dr. ……. Nach § 32b der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) kann der Vertragsarzt Ärzte nach Maßgabe des § 95 Abs. 9 und 9a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anstellen. Die Anstellung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist zulässig; § 32 Absatz 1 und 4 gilt entsprechend. Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist für die Dauer von sechs Monaten zulässig, wenn der angestellte Arzt freigestellt ist oder das Anstellungsverhältnis durch Tod, Kündigung oder andere Gründe beendet ist. Nach § 95 Abs. 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB 5) kann der Vertragsarzt mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend. Nach § 103 Abs. 4b Satz 5 SGB 5 ist die Nachbesetzung der Stelle eines nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Arztes möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Allerdings besteht das Nachbesetzungsrecht nicht unbegrenzt. Für Anstellungsverhältnisse in Medizinischen Versorgungszentren ist das BSG davon ausgegangen, dass das Nachbesetzungsrecht grundsätzlich für die Dauer von sechs Monaten besteht (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 23/11 R - Rn. 23ff.; BSG, Beschluss vom 14. Mai 2014 - B 6 KA 67/13 B - Rn. 9; BSG, Urteil vom 4. November 2021 - B 6 KA 13/20 R - Rn. 339) Eine Zeitspanne von grundsätzlich sechs Monaten ist auch im Falle eines anstellenden Vertragsarztes anzuwenden, normativer Anknüpfungspunkt für die Frist ist in diesem Fall § 32b Abs. 6 Satz 2 Ärzte-ZV (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), Urteil vom 11. Mai 2022 – L 11 KA 17/20 –, Rn. 78ff. m.w.N.). Danach ist die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt für die Dauer von sechs Monaten zulässig, wenn der angestellte Arzt freigestellt oder das Anstellungsverhältnisses durch Tod, Kündigung oder andere Gründe beendet ist. Es kann offenbleiben, ob die Klägerin die Frist für die Nachbesetzung eingehalten hat. Der wechselnde Vortrag der Klägerin im Hinblick auf den Beendigungszeitpunkt der ärztlichen Tätigkeit von Dr. …… bei der Klägerin ist unerheblich und bedarf daher keiner weitergehenden Prüfung. Denn schon die übrigen Voraussetzungen einer Anstellungsgenehmigung liegen nicht vor. Die Klägerin hatte zum Zeitpunkt der streitigen Entscheidung der Beklagten vom 10.10.2013 keinen wirksamen Zulassungsstatus als Vertragsärztin mehr. 32b Ärzte-ZV und auch § 95 Abs. 9 SGB V setzen einen vertragsarztrechtlichen Status des anstellenden Arztes voraus. Das Recht zur Anstellung ist Ausfluss des vertragsarztrechtlichen Status des Vertragsarztes; er darf seine vertragsärztliche Praxis nach Maßgabe der die Anstellung regelnden Vorschriften vergrößern (vgl. BSG v. 30.09.2020 - B 6 KA 18/19 R - Rn. 17). § 95 Abs. 9 und 9a SGB V modifizieren den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 95 SGB V, Rn. 1274). Zur Übereinstimmung mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung rechnen die Bundesmantelverträge die Leistungen Dritter dem anstellenden Vertragsarzt als eigene Leistung zu. Persönliche Leistungen sind auch ärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Ärzte gemäß § 32b Ärzte-ZV, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistungen zugeordnet werden können. Dem Praxisinhaber werden die ärztlichen selbständigen Leistungen des angestellten Arztes zugerechnet, auch wenn sie in der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte der Praxis in Abwesenheit des Vertragsarztes erbracht werden. Dasselbe gilt für fachärztliche Leistungen eines angestellten Arztes eines anderen Fachgebiets, auch wenn der Praxisinhaber sie nicht selbst miterbracht oder beaufsichtigt hat. Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt, ein angestellter Arzt oder ein genehmigter Assistent anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert (Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 95 SGB V, Rn. 1276 m.w.N.). Daher muss die Genehmigung einer Anstellung ohne eigenen vertragsärztlichen Status ausgeschlossen sein. Der Status der angestellten Ärzte im MVZ ist stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 – B 6 KA 27/16 R -, Rn. 28), nichts Anderes kann für den Status der angestellten Ärzte bei anstellenden Vertragsärzten gelten. Dementsprechend wäre auch ein Antrag auf (Rück-)Umwandlung in einen Zulassungsstatus verspätet, wenn schon die Zulassung des Vertragsarztes bzw. des MVZ, bei dem der Arzt angestellt ist - nicht mehr besteht, denn dann hat auch die Anstellungsgenehmigung keine Wirksamkeit mehr, diese erlischt (Clemens in: Schallen, Zulassungsverordnung, § 32b XIII. Beendigung der Anstellungsgenehmigung, Rn. 105). Die Zulassung der Klägerin als Vertragsärztin wurde entzogen. Die Entziehung ist nicht bestandskräftig. Gleichwohl fehlt es der Klägerin an einem Zulassungsstatus, da die sofortige Vollziehung der Zulassungsentziehung gem. § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG mit Bescheid vom 25.04.2013 angeordnet wurde. Widerspruch und Anfechtungsklage haben grundsätzlich nach § 86a Abs. 1 SGG aufschiebende Wirkung. Das gilt auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten sowie bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung. Das bedeutet, dass bei feststellenden und gestaltenden Verwaltungsakten die Behörde weiter nach der Sach- und Rechtslage vor Erlass des angefochtenen Verwaltungsaktes verfahren und den Bürger vorläufig so behandeln muss, als sei der Verwaltungsakt nicht erlassen worden (Richter in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86a SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 23). Die aufschiebende Wirkung entfällt jedoch gem. § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG in Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet. Die Anordnung erfolgte, das dagegen geführte Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes blieb erfolglos, sodass die Anordnung der sofortigen Vollziehung wirksam blieb. Ein vertragsärztlicher Status kann nicht rückwirkend zuerkannt oder aberkannt werden, sondern im vertragsärztlichen System "muss zu jedem Zeitpunkt klar sein, welcher Arzt Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen (KKn) zu deren Lasten behandeln und Leistungen verordnen darf und ob insoweit ein Anspruch des Arztes besteht, wegen der von ihm erbrachten Leistungen an der Verteilung des Honorars durch die KÄV beteiligt zu werden". Status-Erteilungen und -Aufhebungen wirken nur ex nunc und nicht ex tunc. Wie sich aus der Rechtsprechung ergibt, gilt dieser allgemeine Grundsatz nicht nur für den Status selbst, sondern auch für die im Zusammenhang mit einem Status stehende aufschiebende Wirkung und deren Fortfall durch Einlegung von Rechtsbehelfen und Anordnungen der sofortigen Vollziehung (vgl. BSG, Beschluss vom 5. Juni 2013 – B 6 KA 4/13 B –, Rn. 10f. m.w.N.). Folge davon ist, dass die seit Bekanntgabe der Anordnung der sofortigen Vollziehung vom 15.04.2013 bestehende Rechtsposition der Klägerin die ist, die sich aus dem Entziehungsbescheid ergibt. Dementsprechend darf sie seit Anordnung der sofortigen Vollziehung nicht mehr vertragsärztlich tätig sein und dementsprechend dürfte sie auch nicht ihre vertragsärztliche Praxis durch Anstellung eines Arztes vergrößern. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten zu tragen, da sie mit ihrer Klage unterlag. Gründe, die eine Erstattungsfähigkeit der Kosten der Beigeladenen aus Billigkeitsgründen gem. § 162 Abs. 3 VwGO rechtfertigen, sind nicht ersichtlich.