S 15 P 167/06

Zurechnung zur Pflegestufe II für Zeitraum 01.09.2005–30.06.2006 • Ein Heimträger kann im Rahmen einer allgemeinen Leistungsklage die Zuordnung eines Pflegeversicherten zu einer Pflegestufe geltend machen. • Für die Zuordnung zu Pflegestufe II ist maßgeblich, dass der tägliche Grundpflegeaufwand durchschnittlich mindestens 120 Minuten beträgt und insgesamt der Tagesdurchschnitt der notwendigen Hilfeleistungen mindestens 3 Stunden erreicht wird (§ 14, § 15 SGB XI). • Gerichtliche Beweisaufnahme kann zu abweichenden, die MDK-Gutachten korrigierenden Zeitwerten führen; bei Zweifel sind ergänzende fachliche Stellungnahmen heranzuziehen. Die Versicherte H. B., geboren 1925, war bei der Beklagten pflegeversichert und seit Februar 2005 vollstationär in einem Heim untergebracht; die Einrichtung (Klägerin) forderte für deren Versorgung Leistungen der Pflegestufe II ab März 2005. Die Beklagte lehnte Höherstufungsanträge ab und berief sich auf MDK-Gutachten, die unterschiedliche tägliche Hilfebedarfe auswiesen (50, 98, 92 Minuten). Die Klägerin setzte die Beklagte zur Zahlung der Differenz zwischen Pflegeklasse I und II für verschiedene Zeiträume in Verzug und erhob Klage. Das Gericht holte ärztliche Befundberichte und ein gerichtliches Sachverständigengutachten mit ergänzenden Stellungnahmen ein, wonach sich ein höherer Tagesbedarf an Grundpflege ergab. Streitgegenstand war, ob und für welchen Zeitraum die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorlagen. • Klage ist zulässig; Heimträger können Leistungen zur Zuordnung zu einer Pflegestufe im Leistungsklageverfahren geltend machen (§ 54 Abs.5 SGG). • Rechtliche Maßstäbe: Nach § 14 SGB XI ist Pflegebedürftigkeit anhand des Umfangs der gewöhnlichen, regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zu beurteilen; § 15 Abs.1 Ziff.2 SGB XI definiert Pflegestufe II (mindestens dreimal tägliche Hilfen und wöchentlich hauswirtschaftliche Hilfe; Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden, davon mindestens 2 Stunden Grundpflege). • Die gerichtliche Beweisaufnahme ergab, gestützt auf das Sachverständigengutachten und ergänzende Stellungnahmen, dass im Zeitraum 01.09.2005–30.06.2006 der tägliche Grundpflegebedarf mehr als 120 Minuten betrug; der Sachverständige erklärte nachvollziehbar, dass der Hilfebedarf infolge des Gehirntumors anstieg und nach der Operation wieder sank. • Das Gericht folgte der korrigierten Bewertung des Sachverständigen, der die MDK-Gutachten dahingehend berichtete, dass bei Berücksichtigung von Mindestzeitwerten die dort ermittelten Minutenwerte anzupassen sind (z. B. 50 -> 60, 98 -> 122, 92 -> 116 Minuten). • Folgerung: Die Voraussetzungen der Pflegestufe II lagen für den Zeitraum 01.09.2005–30.06.2006 vor; für die Zeiträume 01.03.2005–31.08.2005 und ab Juli 2006 lagen sie dagegen nicht vor. • Zinsanspruch ergibt sich aus § 288 BGB in Verbindung mit § 61 SGB X; Kostenentscheidung gemäß § 193 SGG. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Die Beklagte hat an die Klägerin für die Versorgung der Versicherten H. B. im Zeitraum 01.09.2005–30.06.2006 einen Differenzbetrag in Höhe von 2.560,00 Euro zu zahlen sowie Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.09.2006. Für die übrigen begehrten Zeiträume war die Klage unbegründet, da dort die Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht festgestellt wurden. Die Beklagte trägt ein Viertel der erstattungsfähigen Kosten der Klägerin; die Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig. Insgesamt hat das Gericht aufgrund der gerichtlichen Beweisaufnahme und der nachvollziehbaren Korrektur der MDK-Werte zugunsten der Klägerin entschieden.