S 17 KR 306/20

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19.03.2020 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Berufung wird zugelassen. Der Streitwert wird auf 300,00 EUR festgesetzt. Tatbestand: Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale. In der Zeit vom 19.06.2019 bis zum 20.06.2019 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Herr M. , geboren am .2012 (im Folgenden Versicherter), vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 04.07.2019 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit der Rechnungsnummer 1004465 unter Berücksichtigung der Diagnosis Related Groups (DRG) C10C (C10C - Eingriffe an den Augenmuskeln ohne erhöhten Aufwand, Alter > 5 Jahre) mit einem Betrag von 1.907,65 EUR in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag vollständig. Ausweislich der Rechnung kodierte die Beklagte die ICD-10 H50.1 (Strabismus concomitans divergens) als Hauptdiagnose; Nebendiagnosen kodierte die Klägerin nicht. Im Rahmen eines Falldialoges teilte die Beklagte am 09.07.2019 der Klägerin mit, dass eine medizinische Indikation für eine stationäre Aufnahme bzw. Behandlung anhand der übermittelten Prozeduren und Diagnosen nicht erkennbar sei und fragte an, ob eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen sei. Die Klägerin teilte am 24.07.2019 mit, dass die stationäre Aufnahme des Versicherten aufgrund des Risikos von Raumorientierungsstörungen mit Folgen z.B. von Sturzgefahr und hinsichtlich seiner Allergien notwendig gewesen sei, da der cerebrale Umorientierungsprozess der durch die Operation veränderten Raumwahrnehmung erst langsam einsetze. Auch könne es nach der Operation zu einem okulokardialen Reflex kommen, der ein sofortiges Eingreifen verlange. Es wird hinsichtlich des Falldialoges auf Blatt 2 der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen. Die Beklagte leitete am 30.07.2019 ein Prüfverfahren bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein ein. Mit Gutachten vom 03.02.2017 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Aufnahme zur stationären Versorgung aufgrund von ausgeprägter postoperativer Übelkeit und Erbrechen bis in den Abend hinein medizinisch plausibel und nachvollziehbar sei. Mit Rechnung vom 31.12.2019 stellte die Klägerin der Beklagten unter der Rechnungsnummer 1005061 die Aufwandspauschale von 300,00 EUR in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Aufwandspauschale mit Schriftsatz vom 14.02.2019 ab, da die Aufwandspauschale nicht zu vergüten sei, wenn nach Beginn der Prüfung Änderungen oder Ergänzungen gemeldet werden oder wenn während der Begutachtung Tatsachen bekannt werden, die die Prüfung beeinflussen. Die Klägerin hat am 19.03.2020 Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und trägt vor, die Voraussetzungen zur Zahlung der Aufwandspauschale seien erfüllt. Es sei eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt worden; seit dem 01.01.2016 gebe es keine Unterscheidung mehr zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Die Zahlung der Aufwandspauschale haben folgende drei Voraussetzungen: eine zeitnahe Prüfung, die Anzeige der Prüfung und das Ausbleibens eines Minderungsbetrages. Diese Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Jede weitere Voraussetzung würde im Ergebnis zu einer Beweisaufnahme der Sozialgerichte zu der Frage des Vorliegens von Kodierfehlern und einer Belastung der Gerichte führen. Es könne daher für die Zahlung der Aufwandspauschale nicht darauf ankommen, ob die Nebendiagnose zu kodieren gewesen sei. Es werde auf die Entscheidungen des SG Hannover vom 17.11.2017 – S 86 KR 305/17 und des SG Trier vom 09.02.2017 – S 1 KR 116/16 verwiesen. Soweit sich die Beklagte auf eine Entscheidung des BSG aus dem Jahre 2010 berufe, sei diese nicht anwendbar, da diese zeitlich vor der Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V ergangen sei. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19.03.2020 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale; der Behandlungsfall konnte anhand der Daten nach § 301 SGB V nicht nachvollzogen werden. Der operative Eingriff stationsersetzender Maßnahmen der Kategorie 2 habe mit der Verweildauer des Versicherten nicht in Einklang gebracht werden können. Es fehlte seitens der Klägerin an der Kodierung der Nebendiagnose ICD-10 R11 (Übelkeit und Erbrechen), weshalb die Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V angezeigt gewesen sei. Die Zahlung einer Aufwandspauschale habe unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 22.06.2010 – B 1 KR 1/10 R) nicht zu erfolgen, wenn sich die Krankenkasse bei Ausführung ihrer Prüfpflicht auf die Kodierung des Krankenhauses verlassen müsse und das finanzielle Risiko der Aufwandspauschale trage, während das Krankenhaus ohne Risiko gegen Übermittlungspflichten nach § 301 SGB V verstoßen habe. Nach der Rechtsprechung des BSG löse nicht jede auf der dritten Stufe des Prüfungsverfahrens eingeleitete Prüfung eine Aufwandspauschale aus. Die Beklagte habe sich vor Einleitung des MDK-Verfahrens im Rahmen eines Falldialoges an die Klägerin gewandt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind. Entscheidungsgründe: Die zulässige Klage ist begründet. I. Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Die Klage eines Krankenhauses (wie die Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 –B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05). Dieselben Grundsätze gelten für die die Geltendmachung einer Aufwandspauschale. II. Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale. Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Gemäß § 275 Abs. 1c SGB V in der hier anwendbaren Fassung vom 23.12.2016 (a.F.) ist bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (Satz 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR zu entrichten (Satz 3). Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (Satz 4). Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c a.F. sind vorliegend formal erfüllt. Die Beklagte hat bei der Klägerin eine MDK-Prüfung im Behandlungsfall des Versicherten durchgeführt. Ob es sich dabei um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oder um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt hat, kann nach der Einfügung von Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.01.2016 durch das Gesetz zur Reform der Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2015, 2229) offen bleiben (SG Hannover, Urteil vom 17.11.2017 – S 86 KR 305/17 –, Rn. 18, juris; siehe zur alten Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 13/14 R –, Rn. 24). Auch führte die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages; vielmehr bestätigte der MDK die stationäre Aufnahme und die Verweildauer des Versicherten, da dieser nach dem Eingriff ausweislich der Patientenakte an ungewöhnlich starkem Erbrechen und Übelkeit gelitten habe. Weitere Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale sieht § 275 Abs. 1 c SGB V a.F. nicht vor. Soweit das Bundessozialgericht zur der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung des § 275 Abs. 1c SGB V vertreten hat, es handele sich bei dem Anspruch auf die Aufwandspauschale um eine eng auszulegende Ausnahmeregelung, die nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen abziele, die die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch „missbräuchliche“ Prüfungsbegehren eingeleitet hätten, nicht aber auf Verfahren, die durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden seien (s. z.B. Urt. v. 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; Urt. v. 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R, ausdrücklich aufgegeben durch BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R), ist diese Überlegung durch die Einfügung von § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V jede Grundlage entzogen (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 – S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09. Mai 2017 – S 3 KR 123/16; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 – S 1 KR 116/16). Die Vorschrift bezieht sich ihrem klaren Wortlaut nach nunmehr auf jede Prüfung der Abrechnung, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert, also auch auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Hierzu heißt es in der Gesetzesbegründung (BT-Drs 18/6586, S. 110): „In einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (BSG 1 KR 29/13 R) hat der erkennende 1. Senat eine rechtliche Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vorgenommen. Während er auf Auffälligkeitsprüfungen § 275 Absatz 1c anwendet, ist er der Auffassung, dass diese Vorschrift für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht gilt. Für Letztere gelte weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Entrichtung eine Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz 3. Vielmehr unterlägen sie einem eigenen Prüfregime. Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Krankenkassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzu kommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle. Deshalb wird mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies gilt sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Absatz 1c nur für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat. Durch eine derartige Prüfung entsteht dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand, der – falls es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt – durch die Pauschale zu entschädigen ist.“ Aus der Gesetzesbegründung lässt sich für die Kammer zweifelsfrei entnehmen, dass die Aufwandspauschale bei einer Prüfung durch den MDK, die eine Datenerhebung beim Krankenhaus erfordert, anfällt, ohne dass es auf weitere Voraussetzungen ankommt oder Veranlassungsgesichtspunkte zu berücksichtigen sind. Anlässlich der Neuregelung des Satz 4 und in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG, auf die in der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 18/6586 S. 110) ausdrücklich Bezug genommen wird, hätte der Gesetzgeber bestimmte Konstellationen – wie hier beispielsweise eine vermeintliche Veranlassung der MDK-Prüfung durch unzureichende Übermittlung der Daten nach § 301 SGB V durch das Krankenhaus – nach dem Veranlassungsprinzip von dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ausnehmen können. Aus dem Umstand, dass § 275 Abs. 1c SGB V auch in der ab dem 01.01.2016 geltenden Fassung entsprechende Einschränkungen oder Klarstellungen nicht enthält, ist darauf zu schließen, dass es nicht darauf ankommt, welche Umstände Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens gaben, sondern (nur) die fehlende Minderung des Abrechnungsbetrages entscheidend ist (vgl. SG Hannover, Urteil vom 17. November 2017 – S 86 KR 305/17; SG Trier, Urteil vom 09.02.2017 – S 1 KR 116/16). Für dieses Auslegungsergebnis spricht zudem, dass in Fällen in denen über die Einschätzung der Kodierung zwischen dem MDK und dem Krankenhaus Uneinigkeit besteht, zunächst durch medizinische Ermittlungen wie beispielsweise die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens geklärt werden müsste, ob eine Abrechnung tatsächlich fehlerhaft war und diese mithin Anlass zur Einleitung eines Prüfverfahrens gegeben hätte (SG Hannover, Urteil vom 17.11.2017 – S 86 KR 305/17 Rn. 19). Dies kann nicht im Sinne des Gesetzgebers sein, der mit der Neuregelung des § 275 Abs. 1 c S. 4 SGB V eine Verfahrensbeschleunigung erreichen und die Planungssicherheit der Krankenhäuser stärken wollte (BT-Drs 18/6586, S. 110). Gegen eine Berücksichtigung von Veranlassungsgesichtspunkten spricht in diesem Fall auch, dass zu Gunsten der Krankenkassen unterstellt wird, dass diese bei einer korrekten Kodierung durch ein Krankenhaus grade keine Prüfung eingeleitet hätten. Dies ist rein hypothetisch und berücksichtigt nicht, dass in einem maßgeblichen Anteil der von der Kammer entschiedenen Abrechnungsstreitigkeiten die Kodierung des Krankenhauses im gerichtlichen Verfahren trotz zuvor durchgeführter MDK-Prüfung bestätigt wird. Da zur Überzeugung der Kammer Veranlassungsgesichtspunkte nicht zu berücksichtigen sind, kann es offenbleiben, ob die Klägerin es unterlassen hat die Nebendiagnose ICD-10 R11 zu kodieren. III. Die Klägerin hat gemäß §§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V, 291 BGB, 288 Abs. 1 S. 2 BGB Anspruch auf Prozesszinsen auf die Aufwandspauschale ab dem Tag der Rechtshängigkeit (Eingang der Klage beim Sozialgericht (§ 94 SGG) am 17.03.2020. Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß § 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Rechtsstreits Rechnung. V. Die Berufung wird gemäß § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, da die Kammer der Auslegung der Neufassung des § 275 Abs. 1c SGB V grundsätzliche Bedeutung beimisst. VI. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG) und entspricht der Klageforderung. Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.