S 46 KR 1195/22 KH

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 11.487,51 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.06.2022 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 11.487,51 Euro festgesetzt. T a t b e s t a n d Die Beteiligten streiten über die Vergütung ambulanter Krankenhausbehandlungen. Die Klägerin ist Trägerin der Kliniken E.. Sie war aufgrund des Bescheides der Bezirksre-gierung Düsseldorf zur ambulanten Behandlung für die Gebiete gynäkologische Tumore, Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blut-bildung, Kopf- und Halstumore, gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle sowie urologische Tumore berechtigt. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Im Jahr 2019 wurden folgende Mitglieder der Beklagten im Hause der Klägerin nach § 116b Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) a.F. ambulant behandelt: - H., K., - S.-R, F., - K., A., - B., M., - P., L., - K., I., - R., H., - R., T., - B., S., - S., T., - G., N., - V. d. M., J., - D., I., - T., C., - B., G., - N., B., - V., B., - S., U., - R, P., - L., A., - S., L., - R., S., - W., S., - W., H., - K., D., - A.d.W., L., - S., S., - M., S., - H., M., - G., S., - R., S., - S., A., - P., A., - O., H., - G.-F., M., - K., V., - J., B., - R., I., - J., B., - sowie F., U. Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich der genannten Behandlungsfälle (Fallnum-mern, Rechnungsnummern, Rechnungsdaten) wird auf die Tabelle in der Klageschrift vom 07.07.2022 (Bl. 4f. der Gerichtsakte) verwiesen. Am 07.07.2022 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, ihr Vergütungsanspruch gegen die Beklagte ergebe sich aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungs-maßstab. Sie ist der Auffassung, § 109 Abs. 5 SGB V stehe ihrer Vergütungsforderung nicht entgegen. Die Vergütungsansprüche könnten bereits deshalb nicht verjährt sein, da sie nicht im Jahr 2019 fällig wurden. Voraussetzung für die Fälligkeit sei eine den Vorga-ben des § 301 Abs. 1 SGB V entsprechende Rechnung. Zudem gelte die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V nur für Ansprüche im Zusammenhang mit der stationären Behandlung, nicht aber für Ansprüche aus ambulanten Behandlungen. Dies ergebe sich aus systemati-schen Erwägungen sowie der Gesetzgebungsgeschichte. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 11.487,51 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.06.2022 zu zahlen. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Sie ist der Auffassung, die Vergütungsansprüche der Klägerin aus den Behandlungen der Versicherten seien verjährt. Die Ansprüche hätten spätestens bis zum 31.12.2021 geltend gemacht werden müssen. Die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V umfasse auch die streit-gegenständlichen erbrachten Leistungen in der Spezialambulanz. Ob die Vergütung am-bulant oder stationär erfolgt, habe auf den Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse keine Auswirkung, denn § 109 Abs. 5 SGB V stelle bereits vom Wort-laut her ausdrücklich auf die Vergütung „erbrachter Leistungen“ von Krankenhäusern ab. Die Regelung stelle allein auf den Versorgungsauftrag ab, welcher die streitgegenständli-chen Leistungen ebenfalls umfasse. Nach der Systematik der alten Fassung des § 116b SGB V habe diese für die „ambulante Behandlung im Krankenhaus“ gegolten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge-richtsakte sowie den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden er-klärt haben. Die Klage ist zulässig und begründet. I. Die Klägerin macht ihren Zahlungsanspruch auf Vergütung für ambulante Leistungen zurecht im Wege der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von Behandlungskosten eines Versicherten der Beklagten ist ein sogenannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Be-tracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R). Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Zahlungsan-spruch in Höhe der Klageforderung aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V a.F. in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 SGB V (dazu unter 1). Die Ansprüche sind nicht verjährt (dazu unter 2). 1. Die Ansprüche der Klägerin auf Vergütung der Behandlungen der Versicherten in der in Rechnung gestellten Höhe entstanden. Im Einzelnen hat die Klägerin einen Vergütungs-anspruch - in Höhe von 254,41 € aus dem Behandlungsfall H., K., - in Höhe von 17,80 € aus dem Behandlungsfall S-R., F., - in Höhe von 194,16 € aus dem Behandlungsfall K., A., - in Höhe von 15,69 € aus dem Behandlungsfall B., M., - in Höhe von 692,06 € aus dem Behandlungsfall P., L., - in Höhe von 744,41 € aus dem Behandlungsfall K., I., - in Höhe von 81,29 € aus dem Behandlungsfall R., H., - in Höhe von 95,56 € aus dem Behandlungsfall R., T., - in Höhe von 924,81 € aus dem Behandlungsfall B., S., - in Höhe von 1.103,39 € aus dem Behandlungsfall S., T., in Höhe von 425,32 € aus dem Behandlungsfall G., N., - in Höhe von 42,49 € aus dem Behandlungsfall v.d. M., J., - in Höhe von 54,11 € aus dem Behandlungsfall D, I., - in Höhe von 647,88 € aus dem Behandlungsfall T., C., - in Höhe von 95,56 € aus dem Behandlungsfall B., G., - in Höhe von 89,30 € aus dem Behandlungsfall N., B., - in Höhe von 583,67 € aus dem Behandlungsfall V., B., - in Höhe von 348,04 € aus dem Behandlungsfall S., U., - in Höhe von 184,73 € aus dem Behandlungsfall R., P., - in Höhe von 159,76 € aus dem Behandlungsfall L., A., - in Höhe von 196,93 € aus dem Behandlungsfall S., L., - in Höhe von 531,38 € aus dem Behandlungsfall R., S., - in Höhe von 277,84 € aus dem Behandlungsfall W., S., - in Höhe von 305,04 € aus dem Behandlungsfall W., H., - in Höhe von 54,11 € aus dem Behandlungsfall K., D., - in Höhe 54,04 € aus dem Behandlungsfall a.d.W., L., - in Höhe von 635,06 € aus dem Behandlungsfall S., S., - in Höhe von 315,70 € aus dem Behandlungsfall M., S., - in Höhe von 32,57 € aus dem Behandlungsfall H., M., - in Höhe von 53,24 € aus dem Behandlungsfall G., S., - in Höhe von 172,08 € aus dem Behandlungsfall R., S., - in Höhe von 923,88 € aus dem Behandlungsfall S., A.., - in Höhe von 96,11 € aus dem Behandlungsfall P., A., - in Höhe von 54,66 € aus dem Behandlungsfall O., H., - in Höhe von 68,61 € aus dem Behandlungsfall G.-F., M., - in Höhe von 74,55 € aus dem Behandlungsfall K, V., - in Höhe von 218,57 € aus dem Behandlungsfall J., B., - in Höhe von 36,91 € aus dem Behandlungsfall R., I., - in Höhe von 36,91 € aus dem Behandlungsfall J., B., - sowie in Höhe von 594,88 € aus dem Behandlungsfall F., U. Dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen im Sinne des § 116b Abs. 2 SGB V a.F. erbracht hat, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Trotz der Leistungserbringung im Jahr 2019 kommt hier § 116b Abs. 2 SGB V a.F. als Anspruchsgrundlage zur Anwendung. Nach § 116b Abs. 8 SGB V gelten die bis zum 31.12.2011 erteilten Bestimmungen weiter. Mit dieser Regelung sollen Versorgungslücken vermieden werden und ein Bestands-schutz für Krankenhäuser mit einer Berechtigung der Leistungserbringung nach § 116b SGB V a.F. bis zur Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V n.F. geschaffen werden. 2. Die Klägerin kann ihre Ansprüche gegenüber der Beklagten durchsetzen. Die geltend gemachten Ansprüche sind zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht verjährt, denn sie un-terliegen der vierjährigen Verjährung. In Ermangelung einer ausdrücklichen Regelung hat das Bundessozialgericht den Verjährungsregelungen in den Büchern des Sozialgesetz-buches (§ 45 SGB I, §§ 25, 27 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV), § 113 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjäh-rung entnommen, das auf die öffentlich-rechtlichen Vergütungsansprüche von Leistungs-erbringern anzuwenden ist, soweit nichts anderes bestimmt ist (vgl. u.a. BSG v. 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R - juris Rn. 13 ff.). Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. – wie hier - nicht zur Anwendung. Die zweijährige Verjährung für bestimmte Vergütungsansprüche von Krankenhäusern wurde zum 01.01.2019 durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) eingeführt. § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V be-stimmt: „Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprü-che der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind“. Zur Überzeugung der Kammer regelt die Vorschrift nicht die Verjährung sämtlicher Ansprüche von Krankenhäu-sern, sondern lediglich Vergütungsansprüche im Rahmen des Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V (dazu unter a). Die streitgegenständ-lichen Forderungen nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. sind davon nicht umfasst (dazu unter b). a. Dass sich die Vorschrift des § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche im Rahmen des Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V be-schränkt, lässt sich durch Auslegung ermitteln. Bereits dem Wortlaut des Satzes 1 „Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung er-brachter Leistungen“ ist zu entnehmen, dass die Vorschrift nicht sämtliche Ansprüche ei-nes Krankenhauses erfasst. Konkret gilt § 109 Abs. 5 SGB V nur im Rahmen des Versor-gungsauftrages (so auch BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R). Dieser umfasst im Wesentlichen die voll- und teilstationäre sowie stationsäquivalente Krankenhausbehand-lungen. Deutlich wird dies im Regelungszusammenhang der Absätze 5 und 4. Absatz 4 bestimmt u.a., dass ein zugelassenes Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauf-trages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet ist. Gemeint ist ausweis-lich des ausdrücklichen Klammerverweises die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V. Dass § 109 Abs. 5 SGB V nur im Rahmen des Versorgungsauftrages gilt, hat auch das BSG in seinem Urteil vom 09.04.2019 (B 1 KR 5/19 R) angenommen. Zudem verweist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V für die Regelung der Vergütung auf das Krankenhausfinanzierungsrecht, indem er die Krankenkassen verpflichtet, mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe von KHG, KHEntgG und BPflV zu führen. b. Die streitgegenständlichen Vergütungsansprüche nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. fallen nicht in diesen Katalog. § 39 SGB V trifft Regelungen über Voraussetzungen und Inhalt des Anspruchs auf Kran-kenhausbehandlung als spezielle Form der Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V). In § 39 Abs. 1 S. 1 1. Hs. SGB V heißt es: „Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht“ . Der Wortlaut „ambulant“ ist nicht so zu verstehen, dass jede Form der ambulanten Behandlung eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V dar-stellt. Diese Auslegung widerspräche bereits dem Sinn und Zweck der Vorschrift, der da-rin liegt, zwischen der Krankenhausbehandlung und anderen Formen der Krankenbe-handlung, insbesondere der ambulanten Behandlung abzugrenzen (Wahl in: Schle-gel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 28). Nicht jede Form der ambulanten Behandlung, die im Krankenhaus stattfindet, ist der Krankenhaus-behandlung im Sinne von § 39 SGB V zuzuordnen. Im Wesentlichen erfasst § 39 SGB V das ambulante Operieren im Sinne vom § 115b SGB V. Dies war in der vor dem 01.01.2017 geltenden Fassung des § 39 SGB V ausdrücklich durch einen entsprechen-den Klammerverweis auf § 115b SGB V geregelt ( „Die Krankenhausbehandlung wird voll-stationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht.“ ). Dieser Regelungsumfang hat sich auch nicht durch die Streichung der beiden Klammerverweise durch Art. 5 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versor-gung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (Psych-VVG) vom 19.12.2016 geändert (so auch Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, 7. Ergänzungslieferung 2023, § 39 SGB 5, Rn. 55). Die Änderung des Satzes 1 diente der Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld als neue Form der Krankenhausbehandlung (BT-Drs. 429/16, S. 42). Es ist nicht ersicht-lich, dass der Gesetzgeber beabsichtigte, darüber hinaus auch sämtliche Formen ambu-lanter Behandlung der Krankenhausbehandlung im Sinne der Vorschrift zuzuordnen. Neben der ambulanten Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V findet im Krankenhaus auch ambulante Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung statt, etwa durch Krankenhausärzte (§ 116 SGB V) oder durch ärztlich gelei-tete Einrichtungen (§§ 116a, 117, 118 Abs. 1, 119 SGB V). § 116b SGB V stellt eine ei-gene Form der ambulanten Versorgung dar, die weder der vertragsärztlichen Versorgung noch der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V zuzuordnen ist. Dies wird unter anderem auch an den einschlägigen Vergütungsregelungen deutlich. Die Tätigkeit auf Grund von weitergeltenden Bestimmungen nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. wird nach § 116b Abs. 5 SGB V a.F. vergütet, so § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V. Danach erfolgt die Ver-gütung unmittelbar durch die Krankenkassen und gerade nicht auf Grundlage des Kran-kenhausfinanzierungsrechts oder der vertragsärztlichen Gesamtvergütung (Ausführlich zu der systematischen Stellung des § 116b SGB V: Schroeder: Die ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. § 116b Abs. 2 SGB V an der Schnittstelle zwischen den Versor-gungssektoren, in: NZS 2011, 47.). 3. Die von den Beteiligten ebenfalls aufgeworfene Rechtsfrage, ob für den Verjährungs-beginn nach § 109 Abs. 5 SGB V der Zeitpunkt der Anspruchsentstehung oder der Fälligkeit maßgeblich ist, musste die Kammer nicht entscheiden, da die Vorschrift – wie oben gezeigt – hier nicht zur Anwendung kommt. II. Der Zinsanspruch folgt aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 288, 286 BGB. Die Be-klagte befand sich wegen Nichtleistung spätestens 30 Tage nach Zugang der Rechnung in Verzug (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 286 Abs. 3 BGB). III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsge-richtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung. IV. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle ein-zulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle ein-gelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments ge-wahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elekt-ronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die techni-schen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Ver-fahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Über-gehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse ein-gereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus techni-schen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemei-nen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinrei-chung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektroni-sches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz ver-tretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).