S 1 KR 1964/02

Leitsatz: 1. Trotz nicht regelmäßig maximaler toxischer Konditionierung liegt eine myeloablative Therapie auch dann vor, wenn der/die Versicherte aufgrund einer Vorschädigung bzw einer Vorbehandlung unter einer Einschränkung der Hämatopoese und/oder des Immunsystems leidet, die dazu führt, dass die höchstmögliche Dosierung der knochenmarkzerstörenden Mittel den gleichen Effekt hat wie bei anderen Patienten die regelmäßig maximale Dosis. (Rn.59) 2. Die Abrechnung einer solchen Behandlung hängt weder von der Anwendung der Kodierrichtlinien ab noch von der Frage, ob die gefundene Form der Vergütung leistungsgerecht ist. Entscheidend ist allein, ob die Voraussetzungen der Abrechnungsnorm (hier: Fallpauschale FP 11.01) erfüllt sind. (Rn.84) 3. Der Zahlungsanspruch einer Krankenkasse hängt auch vom Vorliegen einer ordnungsgemäßen Rechnung ab. (Rn.96) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Widerklage wird abgewiesen. 3. Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Beteiligten je zur Hälfte. Die Klage ist ebenso wie die Widerklage zulässig. Die formgerecht eingereichte Klage ist zulässig. Insbesondere ist sie als Leistungsklage zulässig, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakte nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteile vom 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R und vom 13.12.2001, Az.: B 3 KR 11/01 R). Beide sind indes nicht begründet. Zwar hat die Klägerin die Behandlung der Patientin H.P. de lege arte mittels einer allogenen Transplantation durchgeführt (1.). Bei der vorliegenden allogenen Transplantation durch einen nicht verwandten, nicht HLA-identischen Spender handelt es sich auch trotz einer nicht maximalen toxischen Konditionierung um eine myeloablative Therapie (2.). Die am 15.01.2001 erstellte Rechnung über 181.063,24 € ist allerdings fehlerhaft, so dass die Forderung der Klägerin aus der streitgegenständlichen Behandlung nicht fällig geworden ist (3.). Die Beklagte kann jedoch von den bisher gezahlten 48.448,37 € im Wege der Widerklage den Betrag von 20.360,24 € nicht erstattet verlangen, da es sich bei der Behandlung der Patientin H.P. um eine allogene Stammzellentransplantation handelte, die nach der FP 11.02 abzurechnen gewesen wäre und nicht über tagesgleiche Pflegesätze (4.). Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches der Klägerin kann nur § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. den Regelungen des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nummer 1 SGB V „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ (KBV) zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft e. V. und den Landesverbänden der Kassen sowie denjenigen des Vertrages gemäß § 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nummer 2 SGB V „Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung“ (KÜV) zwischen denselben Vertragsparteien sein. Eine Zahlungsverpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus i. S. d. § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich war und die Rechnung zutreffend ist. Die Beklagte war jedoch nicht wegen der nach Auffassung der Kammer unbedingten Zahlungsfrist des § 14 Abs. 4 zu verurteilen, da sie substantiierte Einwendungen geltend gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 22.07.2004, Az.: B 3 KR 20/03 R). Der Vergütungsanspruch der Klägerin richtet sich nach den auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der Bundespflegeverordnung (BPflV) getroffenen vertraglichen Vereinbarungen. § 11 Abs. 1 BPflV – in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung – bestimmt, dass mit den Fallpauschalen die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet werden, für denen ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist. 1. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Behandlung der 32-jährigen Patientin H.P., die an einem progredienten therapiefraktären follikulären Non-Hodgkin-Lymphom (Erstdiagnose März 1996) mit Befall von Leber, Milz, Knochenmark und Lymphknoten im Jahre 2001 erkrankt war – wie die Beklagte meint – eine experimentelle Behandlungsform darstellte und nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach. Zwar wurden die ersten Fremdspendertransplantationen bei Patienten mit follikulären Lymphomen erst Mitte der 80er Jahre durchgeführt, wobei insbesondere die therapieassoziierte Mortalität, verursacht durch die myeloablative Konditionierung, abschreckte (siehe Seite 30 des Gutachtens vom 08.05.2008). Dafür spricht, dass bei der vorliegenden Diagnose die allogene Transplantation durch einen nicht verwandten, nicht HLA-identischen Spender, eben nicht in der hierfür eigentlich vorgesehenen FP 11.01 enthalten war. Dagegen ist anzuführen, dass eben durch die Minderdosierung der toxischen Konditionierung eine Verringerung der Sterblichkeit erreicht werden konnte. Unabhängig hiervon aber waren die Voraussetzungen, die das Bundesverfassungsgericht für die Durchführung auch einer nicht anerkannten Methode aufgestellt hat – lebensbedrohliche Erkrankung, mangelnde Alternative und begründete Aussicht auf einen kurativen oder palliativen Erfolg – klar erkennbar gegeben (vgl. BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98). Der vom Gericht bestellte Sachverständige Prof. Dr. Hi. hat eindeutig formuliert: „Wenn man Frau P. helfen wollte, so war die allogene Transplantation die einzige Möglichkeit“ (siehe Seite 31 des Gutachtens vom 08.05.2008). Im Übrigen ist die Kammer der Auffassung, dass ein Krankenhaus zur Durchführung einer solchen Therapie auch ohne Anerkennung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für diese Diagnose berechtigt ist, da im Krankenhaus nur solche Behandlungsmethoden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen worden sind. 2. Vorliegend wurde an der Patientin H.P. auch eine myeloablative Therapie durchgeführt. Eine solche im Sinne der Fallpauschale 11.0X setzt grundsätzlich eine maximal dosierte Konditionierungsbehandlung (Vorbehandlung vor Stammzellentransplantation) voraus, durch die eine so weitgehende Zerstörung der Knochenmarksfunktion verursacht wird, dass die anschließende Gabe eines Stammzellentransplantats zwingend notwendig ist, um das Überleben des Patienten zu sichern (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 20.10.2005, Az.: L 5 KR 197/04). Nach Auffassung der Kammer hat das LSG Rheinland-Pfalz aber in der genannten Entscheidung zu Unrecht die maximal dosierte Konditionierungsbehandlung gleichgesetzt mit der regelmäßig zu verabreichenden Dosis von toxischen Mitteln. Diese regelmäßige Dosierung ist vorliegend ebenso unterschritten worden wie auch die Patientin keiner weiteren Ganzkörperbestrahlung als Therapieelement unterzogen wurde. Dies alles aber hatte seinen Grund und Sinn in der Tatsache, dass die Patientin H.P. durch die ab 1996 vorgenommene Erstbehandlung in ihrer Knochenmarksfunktion derart stark vorgeschädigt war, dass eine toxische Konditionierungsbehandlung wie üblich sie zweifelsfrei ohne die Chance eines Erfolgs der Transplantation schon vorher getötet hätte. Der Sachverständige Prof. Dr. Hi. hat dazu entsprechend ausgeführt: „Die erste Begründung, weshalb diese Konditionierung gewählt wurde, ist die Stellungnahme des Prof. Har., die allerdings zwei Jahre nach der Transplantation geschrieben wurde und schon zu einer Zeit, wo die unklare Finanzierung des Transplantationsaufenthaltes offensichtlich war. Er weißt darauf hin, dass auf eine Ganzkörperbestrahlung als Therapieelement verzichtet worden sei, da die Patientin bereits im Dezember 1997 eine myeloablative Radiochemotherapie vor autologer Stammzellentransplantation erhalten habe. Eine wiederholte Durchführung einer Ganzkörperbestrahlung sei auch mit mehrjährigem Abstand aufgrund der intolerablen kumulativen Toxizität nicht vertretbar. Aufgrund der extensiven Vorbehandlung der Patientin und der infolge dadurch eingeschränkten Reserve des Knochenmarks musste auf eine alternative chemotherapeutische Konditionierungstherapie unter Verwendung er „3/4 Gesamtdosis“ einer maximal toxischen, sicher myeloablativen Standardkonditionierung (d. h. 120 mg/kg KG Cyclophosphamid plus 16 mg/kg KG Busulfan) zurückgegriffen werden. Diese alternative chemotherapeutische Konditionierungstherapie sei jedoch unter o. g. Bedingungen ebenfalls als myeloablativ zu betrachten. Dem steht die Aussage des KCO gegenüber, dass Cyclophosphamid mit einer Dosis von 120 mg/kg keine auch nur annähernd myeloablative Wirksamkeit hätte und dass mit 8 mg/kg Busulfan p. o. beim Menschen die Dosis nicht myeloablativ sei. Bei der Bewertung dieser Standpunkte müssen wir feststellen, dass bei der Begutachtung durch das KCO nicht berücksichtigt wurde, dass kein orales Busulfan zur Anwendung kam. Tatsächlich kam das Präparat Busilvex zum Einsatz, eine intravenöse Applikationsform des Wirkstoffes Busulfan. Die Bioverfügbarkeit (wie viel Wirkstoff erreicht den Organismus nach oraler Aufnahme und nach erster Leberpassage) von oralem Busulfan ist ca. 70 %. Unstrittig ist, dass 16 mg/kg KG orales Busulfan als die übliche Dosis in myeloablativen Protokollen verwendet werden, was dann 11,2 mg/kg Busulfan i. v. entsprechen würde (de facto wird viel häufiger die Dosis von 16 x 0,8 mg/kg = 12,8 mg/kg Busulfan i. v. verwendet, wie auch in G7) beschrieben). Bei der allogenen Transplantation bei follikulärem Lymphom arbeiten die meisten myeloablativen Konditionierungsprotokolle mit einer Ganzkörperbestrahlung (TBI). Busulfan, ein Medikament das als „Ersatz“ für den Einsatz einer TBI zum Einsatz kommt, wurde hingegen recht selten eingesetzt, dann aber zumeist auch bei myeloablativen Protokollen. Die Übersicht Q3) führt als Beispiel für eine myeloablative Konditionierung die Arbeit von Forrest et al. auf, in der Busulfan p.o. in einer Dosis von 12 – 16 mg(kg und Cyclophosphamid n einer Dosis von 90 – 120 mg/kg eingesetzt wurde (5 von 24 Patienten erhielten zudem Melphalan 100 mg/m²). Diese Dosierungen würden sehr den hier verwendeten ähneln. Die „nicht-myeloablative“ Stammzellentransplantation wurde eingeführt um eine intensive Vorbehandlung des Empfängers zu umgehen (und dadurch die transplantationsassoziierte Mortalität zu senken). Statt der Absicht, die Tumorzellen des Empfängers durch eine letale Konditionierungsdosis vollständig zu zerstören, verlässt man sich auf einen immunologischen Effekt des Transplantats gegen die Krebserkrankung des Empfängers. Das Konzept ist, so viel Immunsuppression zu geben, wie nötig, um die Abstoßungsreaktion gegen den Körper des Empfängers zu beherrschen aber so wenig Immunsuppression zu geben, wie möglich, um den Graft-versus-Lymphom Effekt zu erhalten. Auf dem Niveau der Hämatopoese besteht in aller Regel ein gemischter Chimärismus: Empfängerzellen coexistieren zusammen mit Spenderzellen. In den letzten 2 – 3 Jahren wurde der Begriff „nicht-myeloablativ“ ersetzt durch RIT: „reduced intensity transplantation“, denn eine Trennung zwischen „nicht-myeloablativen“ und „myeloablativen“ Konditionierungsregimen ist nicht einfach möglich. Nach Q7) sollte ein wahrhaft nicht myeloablatives Regime ein rasches Wiedereinsetzen der Hämatopoese innerhalb von 28 Tagen, ohne dass ein Transplantat gegeben werden würde, erlauben und als Ergebnis einen gemischten Chimärismus hervorrufen. Damit das erreicht werden kann, müsse auch das Lymphom zurückgedrängt werden, um dem Transplantat Zeit genug für die Entwicklung eines Graft-versus-Lymphom Effektes zu erlauben, ohne dass es zu einem frühen Progress der Grunderkrankung kommt. Dosisreduzierte Konditionierungsschemata verzichten daher zumeist auf den Einsatz von TBI in hoher Dosis bzw. Busulfan und weichen auf weniger toxische Substanzen aus. Fast alle dosisreduzierten Konditionierungsregime verwenden Fludarabin als Basis, was dann mit anderen Zytostatika kombiniert wird zum Einsatz kommt: entweder Cyclophosphamid, Melphalan, Rituximab, Alemtuzumab, allenfalls niedrig dosierte Ganzkörperbestrahlung oder allenfalls niedrig dosiertes Busulfan (8 mg/kg p.o.), wobei letzteres die Ausnahme darstellt und eigentlich nur von Slavin et al. in der auch vom KCO zitierten Arbeit in größerem Umfang eingesetzt wurde. Soll man – rein aus ex ante Sicht – die gewählte Konditionierung aus Busulfan i. v. 8 mg/kg + Cyclophosphamid 120 mg/kg und Fludarabin 125 mg/kg dann als myeloablativ betrachten oder nicht? Eine Aussage „mit Sicherheit“ können wir im vorliegenden Fall nicht treffen. Betrachtet man aber den Ausgangszustand der Patientin ist es sehr wahrscheinlich, dass das verwendete Regime myeloablativen Charakter hatte. Nicht übersehen werden darf, dass diese Konditionierung einer Patientin gegeben wurde, die sich bereits in einer Phase der Aplasie befand und bereits vor Einleitung der Konditionierungstherapie am 31.10.2000 fast gar keine eigene Hämatopoese mehr hatte. De facto befand sich die Patientin also bereits vor der Konditionierung in einem annähernd myelo-aplastischen Zustand, der verursacht war durch die einen Monat zuvor verabreichte zytostatische Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin: Betrachtet man die Blutbilder der Patientin als Surrogatmarker für die Hämatopoese so hat Frau P. noch im Juni des Jahres 2000 eine einigermaßen suffiziente Resthämatopoese mit 4,4 G/l Leukozyten (davon 60 % Granulozyten), 106 G/l Thrombozyten und einem Hämoglobin von 11,8 g/dl. Bei Aufnahme am 28.09.2000 ist die Hämatopoese teilweise zum Stillstand gekommen. Hämoglobin und Thrombozyten sind substitutionspflichtig und die Leukozyten in Höhe von 27 G/I bestehen zu einem großen Anteil aus atypischen Lymphozyten (84 %). Eine Resthämatopoese ist aber noch vorhanden, dafür sprechen 2,5 % Retikulozyten und 3 G/l Granulozyten (absolut). Auf dieses recht desolate Blutbild bekommt die Patientin eine (konventionelle) Chemotherapie mit durchaus hämatotoxischen Substanzen: Cisplatin in einer Gesamtdosis von 120 mg vom 02.10.2000 bis zum 05.10.2000 und Gemcitabin in einer Gesamtdosis von 1650 mg am 02.10.2000 bzw. 10.10.2000. Damit wird die spärlich bestehende Resthämatopoese vollständig supprimiert und das auch für einen längeren Zeitraum: am 10.10. ermittelt das Labor folgendes Blutbild: 0,4 % Retikulozyten, 0 % Granulozyten, Thrombozyten sowie Hb substitutionspflichtig. Auch noch am 26.10.2000, dem letzten Tag mit einem Differentialblutbild vor Einleitung der Konditionierungstherapie ist die Hämatopoese der Frau P. komplett supprimiert: Leukozyten 30,2 G/i (0 % Granulozyten, 98 % Lymphozyten), Hämoglobin 8,7 g/l nach 2 EK, Thtrombozyten 4 G/l, Retikulozyten 0,3 %. Diese Ausgangsbedingungen müssen in die Bewertung einbezogen werden. Während man bei der theoretischen Diskussion von idealen Laborwerten vor Einleitung der Konditionierung ausgeht, behandelt die Klinik in B.H. mit der Einleitung der Konditionierung am 31.10.2000 den Fall einer Patientin mit einer seit zumindest Ende September bestehenden partiellen Knochenmarkinsuffizienz (Rest-Granulopoese, ungenügende Thrombopoese, ungenügende, aber noch bestehende Hämatopoese) und einer nach Cisplatin & Gemcitabin Chemotherapie seit vier Wochen bestehenden kompletten Knochenmarksinsuffizienz mit Aplasie aller drei Zellreihen. Auf dieses kaum existente hämatopoetische System wird nun Fludarabin – Busulfan i. v. und Cyclophosphamid gegeben. Wir meinen, dass diese gewählte Dosis im Falle von Frau P. dem Knochenmark stark zusetzte und man – wie in der Aufklärung der Patientin geschrieben und auch von Prof. Ho. geäußert – mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgehen konnte, dass das Regime aus ex ante Sicht „myeloablative Wirkung“ haben würde. …. Es ist wichtig anzumerken, dass wir keine direkten Marker zur Beantwortung der Frage „myeloablativ ja/nein“ haben. Wenn ein Konditionierungsprotokoll „myeloablativ“ ist, würde der Patient ohne anschließende Gabe von Blutstammzellen die Behandlung nicht überleben, weil seine eigene Hämatopoese gänzlich zerstört worden wäre oder zumindest so stark geschädigt, dass die Zeit zur Regeneration des eigenen Knochenmarks so lange wäre, dass andere, insbesondere infektiöse, Komplikationen den limitierenden Faktor darstellen würden. Das Gutachten G7) des KCO spricht von einer „kritischen Zeitdauer“ und beziffert diese auf 4 – 6 Wochen, ab der man Patienten ohne Gabe eines Stammzellentransplantates in unzulässiger Weise gefährden würde. Wichtig ist anzumerken, dass diese Zeitangabe keine gute wissenschaftliche Evidenz hat und sehr abhängig ist von der Möglichkeit der Beherrschung von infektiösen Komplikationen. Im vorliegenden Fall wurde der Patientin das allogene Stammzellpräparat am 08.11.2000 verabreicht. Wie oben bereits erwähnt war zu diesem Zeitpunkt seit mindestens dem 10.10.2000 keine ausreichende Hämatopoese mehr vorhanden (30 Tage). Die „kritische Zeitdauer“ war somit bereits zum Zeitpunkt der Transplantation erreicht worden. Das erste Anspringen einer neuen Hämatopoese kann man auf den Transplantationstag + 12 datieren, wo erstmalig im Blutbild 10 % Granulozyten messbar sind (davor immer nur 0-2 %) und es auch zu einem merklichen Anstieg der Retikulozyten kommt (1 %, davor 0,1 – 0,2 %). >0,5 G/l Granulozyten (absolut) und damit eine hinreichende Granulopoese hat Frau P. erstmalig am Tag + 19 (der in den Arztbriefen erwähnte Tag + 14 kann bei der Analyse der Primärdaten nicht nachvollzogen werden). In den Folgetagen normalisiert sich das Blutbild zunehmend, am Entlassungstag (+42) kann mit 64 % Granulozyten und 27 % Lymphozyten bei 5,5 G/l Leukozyten (absolut) über ein fas normales Bild der Leukopoese berichtet werden. Auch die Retikulozytenwerte haben sich stetig nach oben entwickelt und pendeln sich bei 5,4 % ein. Es ist anzumerken, dass die Frage „myeloablativ ja/nein“ während eines Transplantationsaufenthaltens eine nur sehr untergeordnete – ja akademische Bedeutung – hat und daher keine zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen ergriffen werden, um diese Frage zu beantworten. Hierfür könnte man aus akademischer Sicht z. Bl. nach der Gabe der Konditionierung und vor der Transfusion des Transplantats eine Knochenmarkpunktion durchführen, was den Patienten zusätzlich gefährden würde, keine therapeutische Konsequenz hätte und daher abzulehnen wäre. Eine wichtige Aussage bekommt man aber aus den Untersuchungen zum Chimärismus. Dabei wird der „genetische Fingerabdruck“ des Spenders mit dem des Empfängers verglichen. Diese Untersuchung kann aus Knochenmark und auch aus Lymphozyten des peripheren Blutes durchgeführt wurden. Ein Vergleich der Menge der Spenderzellen in Relation zu den Empfängerzellen gibt Aufschluss darüber, inwieweit sich das Empfängertransplantat durchgesetzt hat. Im Fall von Frau P. wurde eine Bestimmung aus Knochenmark nicht durchgeführt bzw. es wurden keine Unterlagen vorgelegt. Zum Lymphozyten-Chimärismus im Blut liegen dien Gutachtern zwei Werte vor: 29.12.2000 (Tag + 51) 20 % Empfängerzellen 10.01.2001 (Tag + 63) 11 % Empfängerzellen Es liegt somit ein „gemischter Chimärismus“ vor: man findet Anteile von Empfänger und Spender. Die relative Mehrheit an Spenderzellen muss mit Vorsicht interpretiert werden, da vor Transplantation bei der Empfängerin eine ausgeprägte Lymphozytose bestand und so nun, kurze Zeit nach Transplantation, ein Anteil der Lymphozyten ihren Ursprung noch in der Zeit vor der Konditionierung haben könnten. Trotzdem ist sehr unwahrscheinlich, dass an allen Tagen + 51 und +63 die Lymphopoese des Empfängers komplett aufgehört hatte zu existieren (zumal die Werte für den Spender am Tag +63 niedriger sind als am Tag +51). Es liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein gemischter Chimärismus vor mit einer Ko-Existenz von Spender- und Empfängerzellen. Solche Konstellationen sind auch bei myeloablativen Protokollen bekannt“ (siehe Seite 24 – 28 des Gutachtens vom 08.05.2008). Er zieht hieraus den Schluss, dass die streitgegenständliche Behandlung vor Transplantation als myeloablativ bezeichnet werden kann wegen der bestehenden schweren Einschränkung der Hämatopoese (siehe Seite 29 des Gutachtens vom 08.05.2008). Diesen umfassenden, nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen schließt sich die Kammer vollinhaltlich an. Vorliegend handelt es sich also um eine myeloablative Behandlung, bei der wegen der starken Einschränkung der Hämatopoese und/oder des Immunsystems erheblich niedrigere – aber für diese Patientin maximal mögliche - Medikamentendosen verabreicht werden konnten mit dem gleichen Effekt wie bei anderen Patienten und der regelmäßigen Dosis (vgl. zustimmend LSG Hessen, Urteil vom 24.05.2007, Az.: L 8/14 KR 26/04). 3. Die Klage konnte indes aber keinen Erfolg haben, da die Rechnung der Klägerin vom 15.01.2001 fehlerhaft und somit nicht fällig ist. Die Klägerin hat die streitgegenständliche Behandlung nämlich zu Unrecht über die FP 11.01 abgerechnet. Die Patientin H.P. litt an einem progredienten, therapiefraktären follikulären Non-Hodgkin-Lymphom mit dem ICD-10 Code C 82.1 (siehe ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen vom 09.02.2010). Diese Diagnose aber ist in der Diagnosenliste der FP 11.01 nicht enthalten, weshalb eine Zuordnung zu dieser Fallpauschale nicht möglich ist. Eine entsprechende Anwendung der FP 11.01 – wie die Klägerin meint – ist aber nur dann möglich, wenn die Diagnose - hier C 82.1 – im Diagnoseschlüssel nicht eigenständig aufgeführt ist (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2001, Az.: B 3 KR 11/01 R). Die Diagnose C 82.1 ist aber in den Schlüsseln der FP 11.02 und anderen der 11er-Klasse durchaus vorhanden. Damit kann ausgeschlossen werden, dass sie bei der Umschreibung der FP 11.01 irrtümlich nicht erfasst worden ist. Die Abrechnung einer solchen Vergütungsregelung hängt nicht davon ab, wie die Kodierrichtlinien anzuwenden sind und ob die Klägerin diese zutreffend angewandt hat. Entscheidend ist vielmehr, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung einer solchen Fallpauschale erfüllt sind (vgl. auch BSG, a. a. O. und BSG, Urteil vom 23.01.2003, Az.: B 3 KR 18/02 R). Ebenso ist nicht entscheidungserheblich, ob die dann gefundene Form der Vergütung leistungsgerecht ist (vgl. BSG a. a. O.). Die von der FP 11.01 umfasste Diagnose C 82.3, die die Klägerin in der Rechnung an die Beklagte selbst verwandte, ist aber – wie oben gezeigt - nicht zutreffend, so dass insgesamt die Rechnung fehlerhaft ist. Deshalb aber musste die Beklagte eine Zahlung nach Aufforderung durch die Klägerin nicht leisten. Zwar ist das Vorliegen einer Rechnung zivilrechtlich grundsätzlich nicht Voraussetzung der Fälligkeit. Die auf § 14 Abs. 4 KBV beruhende Zahlungsverpflichtung der Beklagten setzt jedoch voraus, dass eine ordnungsgemäße Rechnungserstellung seitens der Klägerin erfolgt ist. Zwar ist in dem Wortlaut der Regelung nur festgehalten, dass „die Krankenkasse… die Rechnung innerhalb von 14 Tagen…“ zu zahlen hat, doch kann damit nach Auffassung der Kammer nur eine ordnungsgemäße und richtige Rechnung gemeint sein. Eine Zahlungsverpflichtung der Krankenversicherung kann nach den gesetzlichen Regelungen (SGB V, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Krankenhausentgeltgesetz, Fallpauschalenvereinbarung) nur insoweit bestehen, als die erbrachten Leistungen zu Recht entsprechend den Abrechnungsbestimmungen geltend gemacht wurden. Für nicht korrekte Abrechnungen besteht keine Leistungspflicht der Krankenversicherung. Aus diesem Grund wird entsprechend der genannten Regelung in dem Landesvertrag ein Anspruch auf Ausgleich einer Rechnung durch die Krankenkassen erst dann fällig, wenn eine ordnungsgemäße Rechnung erstellt worden ist (vgl. auch Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 21.08.2009, Az.: S 23 KR 299/08). Zumindest aber hätte die Beklagte bei Vorliegen einer nicht zutreffenden Rechnung ein Zurückbehaltungsrecht und könnte wegen mangelnden Verschuldens auch nicht in Verzug geraten. 4. Der Beklagten, die bereits 48.448,37 € an die Klägerin gezahlt hat, steht allerdings – im Wege der Widerklage – auch kein Anspruch auf Rückerstattung der geltend gemachten 20.360,24 € zu. Dies ergäbe sich zwar, wenn die streitgegenständliche Behandlung über tagesgleiche Pflegesätze – wie es die Beklagte für richtig hält – abzurechnen wäre. Das ist indes nicht zutreffend. Die Behandlung der Patientin H.P. ist nämlich nach Auffassung der Kammer über die FP 11.02 abzurechnen, die im Diagnoseschlüssel die ICD-10 C 82.1 nennt. Zwar ist diese FP nach dem Wortlaut bei verwandten Spendern – anders als vorliegend – einschlägig. Dass die streitgegenständliche Behandlung dennoch hierüber abrechenbar ist, ist aber keine Frage der Regelungslücke. Vielmehr ergibt sich dies aus dem Grundsatz „argumentum a maiore ad minus“. Wenn schon die Behandlung bei einem verwandten Spender in diese FP fällt, so muss dies erst recht für die Behandlung mit einem nicht verwandten, nicht HLA-identischen Spender gelten, da in letzterem Fall Aufwand und Kosten der Krankenhäuser ersichtlich höher sind. Dass eine Abrechnung über die FP 11.02 erfolgen könnte, war auch ursprünglich Auffassung der Beklagten. Dann aber hat die Klägerin die Möglichkeit, jederzeit eine zutreffende Rechnung mit der FP 11.02 zu erstellen und an die Beklagte zu übersenden. Diese beliefe sich sodann – wie von der Klägerin mitgeteilt – auf 128.773,68 €; jedenfalls weit mehr, als die Beklagte bislang gezahlt hat. Da die Beklagte sodann unverzüglich zur Zahlung des Restbetrags verpflichtet wäre, kann sie nach dem Grundsatz „dolo agit, qui petit, quod statim redditurus est“ einen Teil des bislang Gezahlten nicht zurückfordern. Nach alldem waren sowohl Klage als auch Widerklage abzuweisen. Die Kostenentscheidung erfolgt nach Wertung des gegenseitigen Obsiegens aus den §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG, 155 Abs. 1Satz 1 VwGO. Die Beteiligten streiten um die zutreffende Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die Klägerin ist ein gemäß § 108 SGB V zur Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin H.P. war in der Zeit vom 28.09.2000 bis 20.12.2000 zum wiederholten Male in stationärer Krankenhausbehandlung in der Inneren Medizin I der Klägerin. Bei ihr wurde am 08.11.2000 eine allogene Blutstammzelltransplantation vorgenommen nach einer Konditionierung ab dem 31.10.2000 mit den Präparaten Busulfan, Cyclophosphamid sowie Fludarabin. Die Aufnahmediagnose wie auch die Entlassungsdiagnose lautete C 85.9 (Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet). Für diese stationäre Krankenhausbehandlung stellte die Klägerin der Beklagen mit Rechnung vom 15.01.2001 insgesamt 181.063,24 € in Rechnung. Als Diagnose waren bei der Rechnung an die Zahlungsstelle der Beklagten C 85.0 und bei der Rechnung an die Beklagte selbst die Diagnose C 83.2 aufgeführt. Die Abrechnung selbst erfolgte über die Fallpauschale (FP) 11.01. Mit Schreiben vom 19.01.2001 bat die Beklagte die Klägerin, die Fallpauschale zu überprüfen, da nach der Aufnahmediagnose die FP 11.02 einschlägig sei. Am 15.03.2001 erging eine erneute Rechnung mit deckungsgleichem Inhalt an die Beklagte. Auch diese wurde von der Beklagten mit Schreiben vom 19.03.2001 an die Klägerin zurückgesandt. Sodann übersandte die Klägerin der Beklagten eine neue Entlassungsanzeige vom 12.07.2001 mit Aufnahme und Entlassungsdiagnose C 83.2 unter Beifügung eines Schreibens vom 13.07.2001 mit entsprechender Erläuterung. Die Beklagte schaltete daraufhin am 31.08.2001 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. In der Folge überwies die Beklagte der Klägerin entsprechend einer schriftlichen Ankündigung vom 08.10.2001 eine a-konto-Zahlung in Höhe von 102.258,37 €. Der MDK teilte in seinem Gutachten vom 20.11.2001 mit, eine Abrechnung über die FP 11.01 sei nicht möglich, da die als Konditionierung angegebene Therapie nicht myeloablativ gewesen sei. Deshalb sei eine Abrechnung über tagesgleiche Pflegesätze vorzunehmen. Mit Schreiben vom 28.11.2001 bat daraufhin die Beklagte die Klägerin um eine Stornorechnung und eine Abrechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen. Hieran erinnerte sie mit Schreiben vom 10.01.2002 und 14.03.2002. Aufgrund einer Ankündigung vom 09.04.2002 rechnete die Beklagte sodann am 20.12.2002 einen Betrag in Höhe von 53.810,- € gegen unstreitige Forderungen der Klägerin auf. Am 27.08.2003 erteilte die Beklagte dem MDK N. – Kompetenz Centrum Onkologie – den Auftrag zur Erstellung eines Gutachtens. Dieses erging unter dem 09.09.2003. Bereits am 30.12.2002 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, eine Zahlungspflicht der Beklagten folge bereits aus § 14 Abs. 4 des zwischen den Beteiligten im Saarland geschlossenen Vertrages, da die Beklagte verpflichtet sei, die in Rechnung gestellten Behandlungskosten innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu zahlen. Diese Frist sei unbedingt; ein Zurückbehaltungsrecht der Beklagten bestehe nicht. Des Weiteren behauptet sie, der Begriff „myeloablativ“ sei nicht allein im Zusammenhang mit der Konditionierung, sondern mit der Therapie im Gesamten zu sehen. Der Zweck der Stammzelltransplantation liege nämlich darin, die kranken Stammzellen des Empfängers durch gesunde Transplantatstammzellen zu ersetzen. Im vorliegenden Fall sei die Konditionierungstherapie bewusst nicht hoch dosiert worden, da die Patientin bereits 1997 eine myeloablative Radiochemotherapie vor autologer Stammtransplantation erhalten hatte. Im Februar 1999 sei ein Krankheitsrückfall aufgetreten. Aufgrund der intolerablen kumulativen Toxizität sei vorliegend eine wiederholte Durchführung einer Ganzkörperbestrahlung medizinisch nicht vertretbar gewesen. Die „¾ Gesamtdosis“ einer maximal toxischen, sicher myeloablativen Standardkonditionierung sei unter den besonderen Bedingungen als myeloablativ zu betrachten. Die Klägerin ist weiter der Ansicht, eine Zahlungspflicht ergebe sich auch aus der Kostenübernahmeerklärung für den kompletten Behandlungszeitraum durch die Beklagte. Sie behauptet, die Diagnose C 83.2 sei korrekt angegeben. Aufgrund des pathologischen Berichts vom 20.11.1997 weise der histologisch/pathologische Befund das Vorliegen eines Rezidivs des bekannten follikulären und diffusen zentroblastisch – zentrozytischen Non-Hodgkin-Lymphoms auf. Unter Beachtung dessen und in Anbetracht der Tatsache, dass es sich bei dem Transplantationsverfahren um eine allogene, nicht verwandte Spende handelte, ergebe sich die FP 11.01. Sie ist weiter der Ansicht, die alternativ in Frage kommenden Fallpauschalen 11.03 sowie 11.02 seien nicht in Betracht zu ziehen, da deren Verfahrensdefinition nicht mit dem tatsächlich erfolgten Prozedere übereinstimme. Selbst wenn die Diagnose C 83.2 nicht zutreffend sei, sei die Klage begründet, da dann eine Regelungslücke vorliege, die seitens des Gerichts zu schließen wäre. Der Fallpauschalenkatalog stamme nämlich aus der Mitte der 90er Jahre, wohingegen die Behandlung der Patientin des streitgegenständlichen Falles im Jahre 2001 erfolgt sei. Mitte der 90er Jahre seien aber nur äußerst selten allogene, nicht verwandte, nicht HLA-identische Stammzelltransplantationen durchgeführt worden. Dies sei der Grund, dass in der zugrunde gelegten Fallpauschalendefinition die Diagnose des follikulären Non-Hodgkin-Lymphoms nicht enthalten gewesen sei. Der Katalog sei dann auch wegen der bevorstehenden Einführung eines neuen Vergütungssystems (DRG-System) nicht mehr angepasst worden. Letztlich ist die Klägerin der Ansicht, auch bei einer Nicht-Annahme einer Regelungslücke sei eine Abrechnung zumindest über die FP 11.02 möglich und der entsprechende Geldbetrag auch fällig geworden. Die Klägerin beantragt, 1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 132.614,96 € nebst Zinsen aus diesem Betrag in Höhe von 2 % über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 21.12.2002 sowie aus einem Betrag von 181.063,24 € für die Zeit vom 03.02.2001 bis zum 10.10.2002 und aus einem Betrag von 78.804,87 € für die Zeit vom 11.10.2002 bis 20.12.2002 zu zahlen, 2. die Widerklage abzuweisen. Die Beklagte beantragt, 1. die Klage abzuweisen, 2. die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte einen Betrag in Höhe von 20.360,24 € zurückzuzahlen. Unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Kompetenz Centrums für Onkologie beim MDK N. trägt die Beklagte vor, die streitgegenständliche Behandlung stelle immer noch eine experimentelle Behandlungsform dar, deren klinischer Nutzen aufgrund einer unzureichenden Erkenntnislage zur Zeit nicht abschließend wissenschaftlich bewertet werden könne. Damit habe die Behandlung noch nicht dem „anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entsprochen. Sie ist der Ansicht, der Anscheinsbeweis für die stationäre Notwendigkeit bzw. die Richtigkeit der Abrechnung sei entkräftet, wenn die Krankenkasse Tatsachen behauptet und beweise, aus denen sich die ernsthafte Möglichkeit eines anderen Geschehensablaufs ergebe. Des Weiteren behauptet sie, als Diagnose sei eine ICD Kodierung C 82. – zu verschlüsseln gewesen. Damit aber sei eine Abrechnung der Fallpauschale 11.01 bereits aus diesem Grund nicht möglich. Diese sei nämlich im Diagnoseschlüssel der FP 11.01 nicht als eigenständige Diagnose erfasst. Die Beklagte ist weiter der Ansicht, es sei nicht entscheidend, ob hier eine entsprechende Diagnose vorliege. Zu einer solchen Prüfung bestünde nämlich nur Anlass, wenn davon auszugehen sei, dass der Fallpauschalenkatalog, der abschließend konzipiert sei, eine unbeabsichtigte Regelungslücke aufweise. Eine Regelungslücke liege aber dann nicht vor, wenn die „entsprechende“ Diagnose eine eigenständige Aufnahme in den Diagnoseschlüssel gefunden habe. Demzufolge ist die Beklagte der Ansicht, eine Auslegung des Fallpauschalenkatalogs, welche Fallpauschale die erbrachte Leistung „am ehesten“ abbilden könne, komme nicht in Betracht. Am 21.12.2007 hat die Klägerin Widerklage auf Rückzahlung des Betrags in Höhe von 20.360,24 € erhoben. Diesbezüglich trägt sie vor, der Betrag ergebe sich aus der Differenzrechnung des gezahlten Betrages mit einer Abrechnung über tagesgleiche Pflegesätze. Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisanordnung vom 30.11.2005, 09.03.2006, 09.06.2006 bzw. 22.09.2006 durch Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständigen Prof. Dr. Hi. zu der Frage: „War die in der Konditionierungsphase der Patientin H.P. (nach Vortrag der Klägerin sehr komplexer Fall eines Non-Hodgkin-Lymphomes mit allogener Stammzellentransplantation) durchgeführte Therapie als myeloablativ anzusehen?“ Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf das zu den Gerichtsakten gereichte Gutachten des Sachverständigen vom 08.05.2008 (Bl. 109 bis 148 der Akten) und seine Ergänzenden Stellungnahme vom 09.02.2010 (Bl. 229 bis 241 der Akten) verwiesen. Die Beteiligten hatten jeweils Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Beklagte hat noch ein neues Gutachten des MDK N. vom 27.08.2008 (Bl. 173 bis 177 der Akten) zu den Gerichtsakten gereicht. Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsunterlagen der Beklagten und die Krankenakte betreffend die streitgegenständliche Behandlung, die Gegenstand der mündlichen Verhandlungen waren, Bezug genommen.