S 1 KR 623/17

Leitsatz: 1. Von der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 werden auch Hilfsmittel zum (unmittelbaren) Behinderungsausgleich umfasst (Entgegen BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 12/17 R, B 3 KR 18/17 R). (Rn.30) 2. Der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs 3a S 9 SGB 5 (Leistungen der medizinischen Rehabilitation) ist eng auszulegen (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 zum Leistungsbegriff der Regelung in § 13 Abs 3a S 9 SGB 5 im engeren Sinne). (Rn.36) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 08.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2017 verurteilt, den Kläger mit einem Paar orthopädischer Straßenschuhe mit diabetes-adaptierten Fußbetteinlagen zu versorgen. 2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die zulässige Klage ist in der Sache begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Versorgung mit einem Paar orthopädischer Straßenschuhe mit diabetesadaptierten Fußbetteinlagen (dazu 1.). Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, verletzen den Kläger in subjektiven Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG) und sind daher aufzuheben (dazu 2.). 1. Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers ist § 13 Abs. 3a SGB V. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Der Kläger ist als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt i. S. d. § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R). Damit eine Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrages. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrages fingierte Genehmigung ihrerseits i. S. d. § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, aaO). Der Kläger beantragte am 15.05.2017 mit seinem Antragsschreiben sowie dem Kostenvoranschlag der Firma E. hinreichend bestimmt die Gewährung der dort im Einzelnen aufgeführten orthopädischen Schuhversorgung. Der Antrag war im Rechtssinne der genannten Norm hinreichend bestimmt und fiktionsfähig. Der Beklagte war das Leistungsbegehren des Klägers mithin klar erkennbar. Auch beantragte der Kläger eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte. Insofern bewirkt die Begrenzung auf erforderliche Leistungen eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zum Rechtsmissbrauch einladen, in dem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskataloges überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Im vorliegenden Fall ist eine Hilfsmittelversorgung des Klägers betroffen, die grundsätzlich in den Leistungsbereich des SGB V (§ 33 SGB V) fällt. Dabei liegt der Gedanke an einen Rechtsmissbrauch fern im Hinblick auf die vom Kläger begehrte Hilfsmittelversorgung. Dies gilt umso mehr, als der Kläger mit seinen Antragsunterlagen gleichermaßen eine entsprechende ärztliche Verordnung vorgelegt hat; somit konnte der Kläger ersichtlich von einer ärztlichen Befürwortung der begehrten Versorgung ausgehen. Damit jedoch handelt es sich nicht um eine Leistung, die offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung gelegen hat. Die Beklagte beschied den Leistungsantrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von 3 Wochen (Fristablauf: 05.06.2017), die vorliegend galt, da die Beklagte den Kläger über die Einholung eines Gutachtens des MDK/SMD nicht unterrichtet hatte (vgl. BSG, aaO). Damit jedoch war mit Ablauf der 3-Wochen-Frist die Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eingetreten. Ausgehend hiervon ist die Beklagte nunmehr verpflichtet, den Kläger mit der Sachleistung eines Paars orthopädischer Straßenschuhe mit diabetesadaptierten Fußbetteinlagen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu versorgen. Soweit § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V in der im Jahr 2017 noch geltenden Fassung bestimmt, dass für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 und 15 des SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen gelten, steht dies im vorliegenden Fall dem klägerischen Leistungsbegehren aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V nicht entgegen. In der Entscheidung des BSG vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R, stellte der 1. Senat des BSG ausdrücklich fest, dass nach den Gesetzesmaterialien und dem Regelungszweck der Norm Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von der Kostenerstattungsregelung ausgeschlossen seien. Der Begriff der Leistungen der medizinischen Rehabilitation sei dabei jedoch funktionsadäquat auszulegen. Dabei geht der 1. Senat des BSG im Anwendungsbereich von § 14 SGB IX von einem weiten Begriff der medizinischen Rehabilitation aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen sein soll. Insofern führt der 1. Senat aus: Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in einem engeren Sinne nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), aber auch z.B. teilweise Arbeitstherapie. Dem folgend ist die Kammer der Auffassung, dass aus der Erwähnung der Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation im SGB IX (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX a.F., nunmehr ab dem 01.01.2018 § 42 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX) kein deckungsgleiches Verständnis für § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V folgt. Ansonsten wäre eine Vielzahl von Hilfsmitteln im Sinne des § 33 SGB V – nämlich die zum Behinderungsausgleich - bereits deshalb aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Dies wäre jedoch ein Ergebnis, das schlechterdings vom Gesetzgeber so nicht gewollt sein kann und darüberhinaus im Widerspruch zu § 2 Abs. 2 SGB I steht. Nach dieser Norm sind soziale Rechte bei der Auslegung von Vorschriften und der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Insofern stellt eine generell restriktive Handhabung des SGB einen Verstoß gegen § 2 Abs. 2 SGB I dar. Auch würde eine weite Auslegung des Begriffs der Leistungen der medizinischen Rehabilitation den Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, eine Beschleunigung der Entscheidungsprozesse in der Krankenversicherung zu erreichen, widersprechen. Insofern gilt, dass gerade im Hilfsmittelbereich bei Krankenkassen durch die versicherten Leistungsberechtigten Antragstellungen zur Verschaffung eines bestimmten Hilfsmittels erfolgen (vgl. § 15 Abs. 3 SGB V). Bei einem weiten Begriffsverständnis der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 13 Abs. 3a SGB V wäre sodann ein ganz wesentlicher Teil von eigens zu beantragenden Leistungen des SGB V aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgenommen. Hierbei ist weiter zu betonen, dass jenseits des § 15 Abs. 3 SGB V das Leistungsgeschehen der GKV ärztlich gesteuert und veranlasst wird, ohne dass es diesbezüglich einer Antragstellung bei der Krankenkasse bedarf, so dass mangels Antragstellung in diesen Fällen § 13 Abs. 3a SGB V schon nicht zur Anwendung gelangen kann. Würde man zudem von einem weiten Begriffsverständnis der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 13 Abs. 3a SGB V ausgehen, verbliebe für diese Norm noch kaum ein Anwendungsbereich. Weiter ergeben sich aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 17/10488, 32) Anhaltspunkte, dass nicht alle in § 26 SGB IX aF (nunmehr § 42 SGB IX) genannten Leistungen solche der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V sind. In den Gesetzgebungsmaterialien heißt es insofern: Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Abs. 1a SGB V sind vorrangig anzuwenden. Durch den Hinweis u.a. auf den Vorrang des § 32 Abs. 1a SGB V bringt der Gesetzgeber nach Auffassung der Kammer eindeutig zum Ausdruck, dass er Heilmittel grundsätzlich dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V zuordnet. Auch diese werden jedoch - ebenso wie Hilfsmittel - in § 26 SGB IX aF, nunmehr § 42 SGB IX, als Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgezählt. Für Hilfsmittel kann insofern ein anderes nicht gelten. Abschließend ist insofern zu konstatieren, dass nach Sinn und Zweck der Norm und dem gesetzgeberischen Willen sowie einer funktionsadäquaten engen Auslegung des Begriffes der medizinischen Rehabilitation im Rahmen des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V das vom Kläger vorliegend begehrte Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich keine Leistung der medizinischen Rehabilitation in diesem Sinne ist (ebenso LSG Bayern, Urteil vom 30.01.2017, Az. L 5 KR 471/15, LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.01.2017, Az. L 5 KR 43/16; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 12.12.2017, Az. L 16 KR 334/17; vgl. weiter BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R; abweichend, jedoch aus vorliegend dargelegten Gründen nach Auffassung der Kammer nicht überzeugend BSG, 3. Senat, Urteile vom 15.03.2018, Az. B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R, B 3 KR 12/17 R). 2. Nach alledem sind weiter, da den Anspruch des Klägers aus der Genehmigungsfiktion nicht beachtend, die angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtswidrig, verletzen den Kläger in subjektiven Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG) und daher aufzuheben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Der Kläger begehrt die Versorgung mit einem Paar orthopädischer Straßenschuhe mit diabetesadaptierten Fußbetteinlagen. Der 1958 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 10.04.2017 beantragte er am 15.05.2017 die Versorgung mit einem Paar orthopädischer Straßenschuhe mit diabetesadaptierten Fußbetteinlagen bei einem beidseits bestehenden Knick-Senk-Spreizfuß. Er legte weiter einen Kostenvoranschlag der Firma Schuhtechnik E. über einen Betrag in Höhe von 1.346,76 € vor. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 08.06.2017 nach Einholung einer Stellungnahme des SMD ab, da die beim Kläger vorliegende Fußfehlform nicht der begehrten Versorgung bedürfe. Vielmehr genüge es, wenn der Kläger mit Konfektionsschuhwerk mit entsprechenden diabetesadaptierten Einlagen versorgt werden würde. Über die Einholung einer Stellungnahme des SMD unterrichtete die Beklagte den Kläger nicht. Den vom Kläger am 10.07.2017 erhobenen Widerspruch gegen ihren Bescheid vom 08.06.2017 wies die Beklagte am 16.08.2017 als unbegründet zurück. Hiergegen hat der Kläger am 13.09.2017 Klage erhoben und vorgetragen, dass er aus medizinischer Sicht der Versorgung mit orthopädischen Schuhen samt diabetesadaptierter Fußbettung bedürfe. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2017 zu verurteilen, den Kläger mit den beantragten orthopädischen Straßenschuhen zu versorgen. Der Beklagte beantragt unter Verweis auf die angefochtene Entscheidung, die Klage abzuweisen. Mit Verfügung vom 08.12.2017 hat der Vorsitzende der Kammer die Beteiligten im Hinblick auf den Gang des Verwaltungsverfahrens auf die Norm des § 13 Abs. 3a SGB V hingewiesen. Die Beteiligten hatten Gelegenheit, hierzu Stellung zu nehmen. Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Der Inhalt dieser Akten liegt der Entscheidung zugrunde.