S 24 SB 195/22

Leitsatz: Entwicklungsschwierigkeiten eines jungen Menschen wegen einer hochintensiven Diabetes- Therapie. (Rn.66) Führt eine notwendige Kontrolle durch die Eltern eines Diabetespatienten im Adoleszenzalter dazu, dass der junge Mensch derartige Eingriffe in seine Privatsphäre erleiden muss, dass seine Entwicklung gestört ist, kann dies als erheblicher Einschnitt, der gravierend die Lebensführung beeinträchtigt, zur Erhöhung des GdB auf 50 führen. (Rn.67) Der Beklagte wird verpflichtet, bei der Klägerin unter Abänderung des Bescheides vom 19.01.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.06.2022, ab dem 25.05.2020 einen Grad der Behinderung von 50 festzustellen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Der Beklagte trägt 2/3 der außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die zulässige Klage ist insoweit begründet, als der GdB von 40 auf 50 anzuheben war. Die Klage ist zulässig, insbesondere als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungs-klage statthaft. Der Antrag auf Aufhebung bzw. Änderung eines Bescheides (Anfechtung) kann mit dem Begehren verknüpft werden, den Beklagten zu einer bestimmten Leistung zu verpflichten. Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 auch ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden. Die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf, wobei der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten haben der vorgeschlagenen Verfahrensweise ausdrücklich zugestimmt und es wurde ihnen auch in schriftlicher und mündlicher Form hinreichend rechtliches Gehör gewährt. Die Klage ist auch zum Teil begründet, da der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides einen Rechtsfehler zum Nachteil der Klägerin enthält und diese damit in ihren Rechten verletzt. Der Grad der Behinderung war von Anfang an nicht mit 40, sondern 50 zu bemessen. Die Feststellung des Merkzeichens B hat der Beklagte dagegen zu Recht abgelehnt. Gemäß § 152 Absatz 1 Satz 1 SGB IX (früher: § 69 Absatz 1 Satz 1 SGB IX) setzt die Versorgungsverwaltung den GdB auf Antrag eines behinderten Menschen fest. Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und damit ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist (§ 2 Absatz 1 SGB IX). Gemäß § 152 Abs. 1 Satz 6 SGB IX (früher § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX) ist eine Feststellung nur zu treffen, wenn ein Grad der Behinderung von wenigstens 20 vorliegt. Nach § 152 Absatz 4 SGB IX (früher: § 69 Absatz 4 Sozialgesetzbuch IX) stellen die Versorgungsämter, hier Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt – Referat Landesversorgungsamt -, neben einer Behinderung auch gesundheitliche Merkmale fest, die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen für schwerbehinderte Menschen sind. Zu diesen Merkmalen gehören u. A. "B" für die Berechtigung für eine ständige Begleitung, was in den Schwerbehindertenausweis einzutragen wäre. Die Festsetzung des GdB ist im Wesentlichen ein Akt der Bewertung. Die rechtliche Bewertung von Tatsachen erfasst solche auf beruflichem, privatem, medizinischem und gesellschaftlichem Gebiet. Bei der Bewertung ist die Versorgungsmedizinverordnung heranzuziehen, welche ihrerseits im § 2 auf die Versorgungsmedizinischen Grundsätze verweist, welche als antizipierte Sachverständigengutachten anzusehen sind. Unter Beachtung der genannten Grundsätze gelangt das Gericht zu folgenden Feststellungen: - Diabetes mellitus Typ 1: GdB 50 Keine Feststellung des Merkzeichens B Das Gericht hat sich dabei von folgenden Erwägungen leiten lassen: Diabetes mellitus Das Gericht hält für die bei der Klägerin festgestellte Diabeteserkrankung entsprechend Ziffer B 15.1 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze einen GdB von 50 ab Diagnosestellung für angemessen. Die Klägerin leidet an Diabetes Typ I. Festgestellt wurde diese Erkrankung spätestens im Jahr 2020. Seitdem fand bei der Klägerin eine Insulintherapie statt, bei der die Klägerin mindestens siebenmal am Tag den Insulinwert messen musste. Eine Verabreichung von Insulin erfolgte in der Regel mittels Spritze mindestens fünfmal am Tag (VA Bl. 8-20). Wegen des enormen Aufwandes erfolgte schon im Oktober 2021 die Umstellung auf eine Insulinpumpe (VA Bl. 22-28). Eine hinreichend stabile Blutzuckerlage ist allerdings auch mit dem Einsatz der Pumpe bis heute nicht erreicht worden. So ist der HbA1 Wert mit überwiegend 7,6 nach wie vor zu hoch, das Ziel eines Wertes von unter 7 % wird nicht erreicht. Insulingaben erfolgen durchschnittlich 6,5 pro Tag, wobei immer wieder Tage dabei sind, an denen auch 8-13 Insulingaben pro Tag erforderlich sind. Als Besonderheit ist zu sehen, dass alleine die Insulinpumpe nicht in der Lage ist, automatisch die erforderlichen Korrekturen vorzunehmen. Es bedarf also ständiger Überprüfungen der Einstellungen in der Pumpe. Dies wird von der Mutter der Klägerin geleistet. Das Gericht folgt insoweit den plausiblen und überzeugenden Ausführungen der behandelnden Ärztin (Bl. 56-59). Die Klägerin war in letzter Zeit auch nicht in der Lage, an einer Klassenfahrt teilzunehmen, da sowohl die Klägerin als auch das Schulpersonal mit einer möglichen Alarmsituation überfordert gewesen wären. Gleiches gilt für Übernachtungen bei Freundinnen, wo den Eltern der Freundinnen die entsprechenden Maßnahmen nicht zugemutet werden könnten. Auch die letzteren Feststellungen sind so von der behandelnden Oberärztin und Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin aufgenommen worden. Bestätigt worden ist dies, soweit es die Schule betrifft, von der Klassenlehrerin der Klägerin (Bl. 118). Auch die Klägerin hat im Rahmen des Erörterungstermins angegeben, dass sie sich aus Sorge vor einem Notfall nicht zutrauen würde, bei einer Freundin zu übernachten. Bei der Klägerin sind in der Vergangenheit auch kritische Situationen aufgetreten. So ist anlässlich eines stationären Aufenthalts im Universitätsklinikum …, bei dem es vordergründig um akut einsetzende Rückenschmerzen infolge einer Blockade ging, in der Zeit vom 30.07.2022 bis 03.08.2022 eine Neigung zur Überzuckerung (Hyperglykämie) festgestellt worden (Bl. 27). In der Zeit vom 02.08.2023 bis 04.08.2023 erfolgte ein stationärer Aufenthalt nach rettungsdienstlicher Vorstellung in der Asklepios Klinik in … wegen einer akuten Hyperglykämie. Dort mussten, da die Insulinpumpe - wie oben bereits ausgeführt - nicht immer ausreicht, weitere Maßnahmen ergriffen werden, um den Zuckerspiegel wieder zu senken. Am zweiten Tag der Behandlung konnte wieder auf die Pumpe umgestellt werden, wobei nach wie vor ein leicht erhöhter Blutzucker festzustellen war. Für die Bewertung des Grades der Behinderung bei einer Diabeteserkrankung ist Ziff. 15.1 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (im Folgenden mit VMG abgekürzt) maßgeblich. Diese lautet wie folgt: Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines GdS rechtfertigt. Der GdS beträgt 0. Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 20. Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis 40. Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50. Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdS-Werte bedingen. Bei der Klägerin besteht eine sehr hohe Behandlungsintensität, wie sich aus den Befundberichten unstreitig ergibt. Damit liegen bei der Klägerin weitgehend die Voraussetzungen der letzten Fallgruppe der oben dargestellten Ziff. 15.1 der VMG vor, denn die Klägerin wird derart therapiert, dass mindestens vier Insulininjektionen, die eine Hypoglykämie (Unterzuckerung) auslösen können, nach vorheriger Messung am Tag vorgenommen werden müssen. Der GdB beträgt deshalb mindestens 40. Eine Erhöhung ist möglich bei weiteren erheblichen Einschnitten in der Lebensführung. Diese müssen nach ständiger Rechtsprechung des BSG kumulativ zu den Beeinträchtigungen hinzutreten, die aufgrund des Therapieaufwandes entstehen. Auch eine außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage kann einen höheren Wert bedingen. Der Vortrag der Klägerin zielt auf weitere erhebliche Einschnitte, die durch die schwer regulierbare Stoffwechsellage bedingt werden, ab. Der Aspekt der außergewöhnlich schwer regulierbaren Stoffwechsellage kann nach dem letzten Satz der Ziff. 15.1 der VMG unmittelbar eine Rolle für die Erhöhung des GdB von 40 auf 50 spielen. Vorliegend erreicht die schwer regulierbare Stoffwechsellage alleine noch nicht für die Erhöhung des GdB aus. Eine häufige Folge einer außergewöhnlich schwer regulierbaren Stoffwechsellage ist eine Unterzuckerung des Patienten, die dieser nicht immer rechtzeitig erkennt. In derartigen Fällen tritt beim Patient ein Zustand auf, der Benommenheit ähnelt und zu Ohnmacht führen kann. Je nach Ausmaß sind Patienten überhaupt nicht mehr in der Lage, zu reagieren. In leichteren Fällen kann Ihnen die Fähigkeit abhandenkommen, Verpackungen von Traubenzuckerstücken oder gesüßten Getränken zu öffnen. In schwereren Fällen müssen Dritte den Patienten durch Ansprache oder Berührung aus einer bereits eingetretenen Benommenheit "wecken", während es in Ausnahmefällen, in denen schon ein Zustand ähnlich einer Bewusstlosigkeit vorliegt, notwendig wird, dem Patienten, der zu einer oralen Aufnahme nicht mehr fähig ist, eine Glukosespritze zu verabreichen. Ohne derartige Hilfe anderer Personen kann es dann schnell zu einem kritischen Zustand kommen. Hier wird die Notwendigkeit gelegentlicher oder häufiger sogenannter Fremdintervention als Kriterium für massive Probleme mit der Regulierung des Stoffwechsels gesehen. Dabei ist es im Falle einer Unterzuckerung nicht erforderlich, dass die Hilfe durch medizinisches Personal geleistet wird. Maßgeblich ist allein, dass die Fremdintervention kausal für die gebotene schnelle Zuckeraufnahme geworden ist. Anders sieht dies aus in Fällen einer Überzuckerung, also Hyperglykämie. Dieses äußert sich in allgemeiner Schwäche und kann nur durch gezielte Insulingabe bekämpft werden. Hier wird man unter Umständen schon für die sogenannter Fremdintervention eine medizinische Hilfe verlangen können. Derartiges ist bei der Klägerin auch tatsächlich aufgetreten. Da letztlich aber nur zwei Fälle dokumentiert sind, in denen akute Überzuckerungen festzustellen waren, wobei auch nur in einem Fall dieses der Grund für die Krankenhausaufnahme war, fehlt es noch an einer ausreichenden Häufigkeit, die ein ausreichendes Indiz für eine generell nicht nur schwer, sondern besonders schwer einstellbaren Stoffwechsellage sprechen würde. Allerdings begründen die Probleme mit der Einstellung der Stoffwechsellage hier Beeinträchtigungen bei der Klägerin, die dann deutlich über den Therapieaufwand hinausgehen (vergleiche zu Therapieaufwand und zudem gravierender Beeinträchtigung in der Lebensführung LSG Sachsen-Anhalt, U. vom 21.02.2012, L 7 SB 20/11, BSG, U. v. 25.10.2012, B 9 SB 2/12 R). Die Klägerin befindet sich in der sogenannten Adoleszenz, d. h. der Phase zwischen dem 10. Lebensjahr und ungefähr dem 20. Lebensjahr, welche für Kinder eine Entwicklungsphase darstellt, in der sie zu unabhängigen Erwachsenen heranreifen. In dieser Phase beginnen Heranwachsende sich ihrer Interessen, aber auch ihrer relativen Stärken und Schwächen bewusst zu werden. Mit dieser Entwicklung geht auch eine zunehmende Lösung von den Eltern als frühkindliche wichtigste Bezugspersonen einher. Die Entwicklung einer eigenen Privatsphäre einschließlich der Intimsphäre ist maßgeblich für das Durchlaufen der Adoleszenz. Die Klägerin, welche bei Feststellung des Diabetes mellitus knapp 10 Jahre alt war und inzwischen 13 Jahre alt ist, ist nach wie vor auf eine äußerst enge Bindung zur Mutter angewiesen, die wegen notwendiger Behandlungsmaßnahmen der Mutter zwangsläufig auch zu häufiger körperlicher Nähe führt. Es dürfte keiner weiteren Erörterung bedürfen, dass eine derartige Nähe, insbesondere auch in den Nächten, der Entwicklung einer eigenen Privatsphäre entgegensteht. Genau dies hat auch die Klägerin berichtet. Damit hat die schwer einstellbare Stoffwechsellage zwangsläufig zur Folge, dass die Klägerin gerade in dieser Phase ihres Lebens Schwierigkeiten hat, sich neben ihrer Mutter eigenständig zu entwickeln. Wie das Gericht ist dies eine so gravierende zusätzliche Belastung, dass sie das Kriterium eines erheblichen Einschnittes, der gravierend die Lebensführung beeinträchtigt, erfüllt. Hier ist deshalb der Spielraum der Ziffer B 15.1 VMG mit dem festzustellenden GdB von 50 auszuschöpfen. Dass diese Besonderheit mit zunehmendem Lebensalter in den Hintergrund tritt, wird der Beklagte im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens zu berücksichtigen haben. Weitere gesundheitliche Beeinträchtigungen, die als Behinderungen mit einem GdB zu versehen wären, sind nicht ersichtlich. Dies gilt insbesondere für eine festgestellte Herzerkrankung, bei der laut dem behandelnden Kardiologen trotzdem eine normale körperliche Belastbarkeit vorhanden ist (Bl. 75-78). Hinsichtlich der Augen ist von einer nur leichten Einschränkung auszugehen, wobei eine diabetische Veränderung der Netzhaut von der behandelnden Augenärztin ausdrücklich verneint wird (Bl. 53/54). Das Merkzeichen B war nicht festzustellen. Zwar ist bei der Klägerin eines der Merkzeichen festgestellt, welches entsprechend VMG D 2 Voraussetzung für das Merkzeichen B wäre, nämlich das Merkzeichen H. Die Klägerin ist auch in besonderem Umfang auf die Hilfe Dritter angewiesen. Voraussetzung für die Feststellung des Merkzeichens B ist allerdings die Notwendigkeit einer regelmäßigen fremden Hilfe bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln. Derartiges ist den Befundberichten nicht zu entnehmen und wird auch von der Klägerin auf Nachfrage ausdrücklich verneint. Der Klage war deshalb im beschriebenen Umfang, nämlich der Feststellung eines höheren Grades der Behinderung, stattzugeben. Hinsichtlich der Feststellung eines weiteren Merkzeichens war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Das Gericht hat dabei der Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft ein höheres Gewicht beigemessen als der Feststellung des weiteren Merkzeichens B. Die Beteiligten streiten um die Höhe des bei der Klägerin festzustellenden Grades der Behinderung sowie um die Frage, ob neben dem Merkzeichen H auch das Merkzeichen B festzustellen ist. Nachdem bei der am … geborenen Klägerin im Rahmen einer stationären Behandlung vom 25.05.2020 bis 09.06.2020 im Universitätsklinikum … ein Diabetes mellitus Typ 1 festgestellt worden war, stellte diese, vertreten durch ihre Eltern, beim Beklagten einen Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung. Auf diesem am 18.10.2021 beim Beklagten eingegangenen Antrag stellte dieser mit Bescheid vom 19.01.2022 einen Grad der Behinderung von 40 sowie die Hilflosigkeit fest. Die Feststellung erfolgte rückwirkend ab Diagnose der Erkrankung am 25.05.2020. Den hiergegen auf Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft sowie des Merkzeichens B gerichteten Widerspruch vom 10.02.2022, eingegangen beim Beklagten am 14.02.2022, wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27.06.2022 zurück. Zur Begründung führte der Beklagte im Widerspruchsbescheid aus, dass mangels schwerer Unter- oder Überzuckerungen der GdB von 40 trotzt des hohen Therapieaufwandes angemessen sei. Angesichts der Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter sei auch das Merkzeichen H festzustellen, während für das Merkzeichen B die Voraussetzungen fehlen würden. Insbesondere bedürfte es hierfür schon eines GdB von 50. Mit der am 12.07.2022 beim Sozialgericht Halle eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren nach Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft sowie des Merkzeichens B weiter. Zur Begründung lässt die Klägerin vortragen, dass ein ganz erheblicher Therapieaufwand trotz Nutzung einer Insulinpumpe vorläge. Die Klägerin wäre alleine durch das Tragen der Insulinpumpe in ihrer Beweglichkeit beeinträchtigt, da sie diese lediglich für max. 60 Minuten z.B. beim Duschen oder beim Sport abnehmen dürfe. Die Pumpe müsse auch ständig kalibriert werden, wofür die Klägerin auf die Hilfe ihrer Mutter angewiesen sei. Diese überwache sogar den Nachtschlaf mittels eines sogenannten Babyphons, da die Klägerin im Falle eines nächtlichen Alarms orientierungslos wäre. Im Laufe des Verfahrens ist ergänzend angeführt worden, dass der Blutzucker nach wie vor schlecht eingestellt sei. An Klassenfahrten könne die Klägerin nicht teilnehmen, da eine medizinische Überwachung nicht gewährleistet sei. Gleiches gelte für Übernachtungen bei Freundinnen oder ähnlichen Veranstaltungen. Die Klägerin hat im Erörterungstermin selbst vorgetragen, dass sie es äußerst schwierig fände, dass ihre Mutter ständig auf sie aufpassen müsse. Der Klägerin fehle die Privatsphäre. Sie würde sich gleichwohl nicht zutrauen, alleine bei einer Freundin zu übernachten, da sie im Falle eines medizinischen Problems doch auf die Hilfe ihrer Mutter angewiesen sei. Andererseits sei sie in der Lage, alleine Bus und Bahn zu nutzen. Die Klägerin beantragt, den Bescheid des Beklagten vom 19.01.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.06.2022 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, einen höheren Grad der Behinderung als 40 sowie das Merkzeichen B festzustellen. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Der Beklagte hält die Stoffwechselschwankungen für noch nicht hinreichend gravierend. Der erhöhte Therapieaufwand, der auch die Eltern betreffen würde, sei mit einem GdB von 40 und dem Merkzeichen H hinreichend berücksichtigt worden. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte des Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen. Die Klägerseite hat medizinische Unterlagen beigebracht, auf die ebenso Bezug genommen wird, wie auf die vom Gericht eingeholten Befundberichte. Die Kammer hat auch die schriftliche Auskunft der Klassenlehrerin der Klägerin bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt. Die Kammer hat die Beteiligten im Erörterungstermin am 04.12.2023 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Die Beteiligten haben ihr ausdrückliches Einverständnis mit der beabsichtigten Verfahrensweise erklärt.