S 3 KA 166/20

Leitsatz: Zum Erfordernis der Versorgungsverbesserung für eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis nach § 24 Abs 3 S 1 Ärzte-ZV (vgl BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R = BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2). (Rn.17) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 15.000 Euro festgesetzt Die Klage ist zulässig. Sie ist zu Recht als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhoben worden. Gegenstand der Klage nach § 95 SGG ist nur der Beschluss des Beklagten und nicht auch der Beschluss des ZA. Denn der Beschluss des Berufungsausschusses tritt an die Stelle der Entscheidung des ZA. Durch die Erhebung des Widerspruchs gegen die Entscheidung des ZA wird allein der Berufungsausschuss zuständig für die streitbefangene Angelegenheit. Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss stellt ein umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz dar und ist kein Widerspruchsverfahren nach dem SGG. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen dennoch vor, weil das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gemäß § 97 Abs. 3 S. 2 SGB V als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG gilt (BSG, Urteil vom 27.01.1993 – 6 RKa 40/91). Die Klage ist aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten ist rechtmäßig. Zu Recht hat er die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis abgelehnt. Gemäß § 24 Abs. 3 S. 1 Ärzte-ZV sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden. Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach S. 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen sind vor der Beschlussfassung anzuhören (§ 24 Abs. 3 S. 7 Ärzte-ZV). Über den Antrag haben daher die zuständigen Zulassungsgremien entschieden. Die Anhörung beider Kassenärztlicher Vereinigungen ist erfolgt. Die Beigeladene zu 6 hat die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz in H1 nicht als beeinträchtigt angesehen. Die weitere Voraussetzung, dass die Versorgung der Versicherten in H. durch den beantragten Betrieb der Zweigpraxis verbessert wird, liegt aber nicht vor. Bei der Prüfung der Versorgungsverbesserung steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 09.02.2011 – B 6 KA 3/10 R). Die Überprüfung der Entscheidung durch das Gericht beschränkt sich auf die Fragen, ob der Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und hinreichende Ermittlungen angestellt und ob hieraus vertretbare Schlussfolgerungen gezogen worden sind (BSG a.a.O.). Das ist hier der Fall. Der Beklagte hat seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. In – wie vorliegend – überversorgten Gebieten reicht das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers für eine Verbesserung der Versorgung grundsätzlich nicht aus, auch wenn damit die Möglichkeiten der Arztwahl für die Versicherten erweitert wird. Auch ein erhöhtes Leistungsangebot ist keine Verbesserung, wenn die Leistungen am Ort bereits angeboten werden. Vielmehr ist zu fordern, dass das bestehende Leistungsangebot zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer, ggf. auch in quantitativer Hinsicht tatsächlich erweitert wird. Hierfür ist es nicht vonnöten, dass ein Bedarf im Sinne des Bedarfsplanungsrechts vorliegt (BSG a.a.O.). Eine qualitative Verbesserung der Versorgung ist von dem Betrieb der Zweigpraxis nicht zu erwarten. Soweit die Klägerin telemedizinische Behandlungsangebote machen möchte, handelt es sich dabei im Bereich der Psychotherapie, wie vom Bevollmächtigten der Klägerin bestätigt, vor allem um Videosprechstunden. Videosprechstunden sind inzwischen im EBM aufgeführt und werden von den in H. zugelassenen Behandlern umfänglich genutzt. Das hat die Mitteilung der Beigeladenen zu 5 im Verfahren bestätigt. Auch eine quantitative Versorgungsverbesserung kann die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis rechtfertigen. Insoweit kommt auch das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden als quantitative Versorgungsverbesserung in Betracht (BSG a.a.O.). „Kosmetische“ Veränderungen reichen allerdings nicht aus. Die Versorgungsverbesserung muss vielmehr von einigem Gewicht sein (BSG a.a.O.). Der Beklagte hat dies ohne Überschreitung seines Beurteilungsspielraums verneint. Im Widerspruch zu den Ausführungen der Beigeladenen zu 5 geht er davon aus, dass Abendsprechstunden von den in H. ansässigen Behandlern in einem relevanten Ausmaß angeboten werden. Das ist nicht zu beanstanden. Obwohl die Beigeladene zu 5 anlässlich der Praxisaufnahme Informationen über Praxisöffnungszeiten erhält und ihr Änderungen mitgeteilt werden sollen, ist sie hinsichtlich der Versorgungsrealität nicht notwendigerweise sachkundiger als der Beklagte. Aufgrund seiner Besetzung besitzt der Berufungsausschuss eigene Sachkunde gerade was den Praxisalltag betrifft. Hierauf durfte er sich stützen und davon ausgehen, dass die tatsächlichen Sprechstunden von Therapeuten von den offiziellen Praxisöffnungszeiten regelmäßig abweichen, dies auch unter Hinweis auf einen beispielsweise genannten Versorger bei dem solche Abweichungen bestanden. Zu diesem Ergebnis ist auch die Kammer aufgrund eigener Sachkunde gelangt. Dass Psychotherapeuten Sprechstunden bis 20 Uhr anbieten, lässt sich darüber hinaus schon bei flüchtiger Internetrecherche für den Raum H. feststellen. Die hinzukommenden maximal 12 Abendsprechstunden (3 Behandler à 2 mal 2 Sprechstunden) stellen vor diesem Hintergrund keine ins Gewicht fallende quantitative Ausweitung des Leistungsangebotes dar. Eine spürbare Verkürzung von Wartezeiten ist ebenfalls nicht zu erwarten. Das gilt auch für das Angebot von Sprechstunden am Samstag. Für ein relevantes Angebot von Sprechstunden am Samstag bleibt kein Raum, auch wenn möglicherweise nicht alle zur Verfügung stehenden Sprechstunden am Mittwoch- und Freitagabend belegt werden. Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus dem Angebot der Notfallhotline. Soweit ersichtlich handelt es sich um ein bereits jetzt von der Klägerin in H1 installiertes Angebot, das durch die Vermittlung durch eine Praxismitarbeiterin eine Erreichbarkeit des behandelnden Therapeuten auch außerhalb der üblichen Praxisöffnungszeiten ermöglichen soll. Tatsächlich kommt es nicht häufig zu dem gewünschten Kontakt zwischen Patient und Therapeut. Es besteht auch keine arbeitsvertragliche Verpflichtung der Behandler, jederzeit erreichbar zu sein. Eine ein relevantes Ausmaß erreichende Veränderung der Versorgungssituation besteht daher auch nicht aufgrund des Angebots der Notfallhotline. Dass die von der Klägerin geschlossenen Selektivverträge für sich genommen eine Versorgungsverbesserung von einigem Gewicht erbringen würden, wird auch von der Klägerin nicht behauptet. Insoweit besteht Einigkeit. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Von einer Verpflichtung der Klägerin, die Kosten der Beigeladenen zu tragen, hat die Kammer abgesehen, weil es mangels eigener Anträge oder sonstiger maßgeblicher Förderung des Verfahrens durch die Beigeladenen nicht billig erscheint (vgl. Schmidt, in: Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer / Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, § 197a Rn. 128f.). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a i.V.m. § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz und beziffert den dreifachen Regelstreitwert (vgl. Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit, 5. Auflage 2017, B.VI.15.14). Die Beteiligten streiten um die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis im Bezirk der zu 5 beigeladenen K.. Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie in N. zugelassen und hat ihren Vertragsarztsitz in H1. Am 11.11.2019 beantragte sie die Genehmigung einer Zweigpraxis gemäß § 24 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV), die sie in der ... in H. betreiben möchte. Die bei der Klägerin beschäftigten Psychologischen Psychotherapeutinnen L. und S. sowie der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. W. sollten jeweils für 4 Stunden wöchentlich in der Zweigpraxis tätig werden. Das Leistungsangebot sollte psychotherapeutische und psychiatrische Leistungen innerhalb der Regelversorgung und im selektivvertraglichen Bereich umfassen. Die Klägerin nimmt, so führt sie aus, an Selektivverträgen mit zahlreichen, im Einzelnen genannten, Krankenkassen teil, die sonst in H. nicht verfügbar seien. Es sollten moderne telemedizinische Behandlungsmaßnahmen einschließlich Videosprechstunden, ergänzende Online-Test- und Online-Therapieverfahren (für bewegungseingeschränkte und besonders schwer psychisch erkrankte Patienten) angeboten werden. Ein Personenaufzug sei vorhanden. Die Sprechstunden sollten laut Antrag in der Zeit von Montag bis Freitag, vor- und nachmittags, eher nachmittags, individuell nach Absprache mit den Patienten stattfinden. Später gab die Klägerin an, es sei vorgesehen, dass die Behandler Mittwoch und Freitag von 17.30 Uhr bis 19.30 Uhr und am Wochenende Behandlungen durchführen sollten. Die Beigeladene zu 5 befürwortete die Ermächtigung im Hinblick auf die Abendsprechstunden, weil die meisten Vertragsärzte ihre Praxen zu diesem Zeitpunkt bereits geschlossen hätten. Insoweit liege eine quantitative Versorgungsverbesserung vor. Die zu 6 beigeladene Kassenärztliche Vereinigung N. teilte auf die Anhörung des Zulassungsausschusses H. (ZA) mit, durch das Angebot von Sprechstunden am Nachmittag und Abend sei eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Patienten am Vertragsarztsitz in H1 nicht erkennbar, sodass keine Einwände gegen die Genehmigung des Betriebs der Zweigpraxis bestünden. In seiner Sitzung vom 29.01.2020 befürwortete der Zulassungsausschuss Stade den Antrag der Klägerin. In seiner Sitzung vom 20.05.2020 lehnte der ZA den Antrag der Klägerin ab. Die Arbeitsverträge seien vertragsarztrechtlich nicht zu beanstanden und Hinderungsgründe gemäß § 21 Ärzte-ZV seien nicht bekannt. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe für die Arztgruppe der Psychotherapeuten aber eine Überversorgung festgestellt und Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Die Versorgung sei in H. sichergestellt. Eine Verbesserung der Versorgung sei durch die Tätigkeit von weiteren zwei Psychologischen Psychotherapeutinnen und eines Facharztes für Psychiatrie mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie nicht zu erkennen. Es handele sich um ein reines Hinzutreten eines weiteren Behandlers. Abendsprechstunden und telemedizinische Behandlungsmaßnahmen stellten ebenfalls keine Versorgungsverbesserung dar. Gegen den Bescheid des ZA, der Klägerin zugestellt am 10.07.2020, erhob die Klägerin am 14.07.2020 Widerspruch. Der ZA habe die Einschätzung der Beigeladenen zu 5 rechtsfehlerhaft nicht berücksichtigt. Die Beigeladene zu 5 kenne die Versorgungsangebote, Sprechstunden und Leistungen, die in H. erbracht würden. Der ZA habe sich nicht mit der Frage befasst, wie viele Behandler in H. tatsächlich Abendsprechstunden anböten. Es bestehe weiterhin ein großer Versorgungsengpass. Ein Großteil der Patienten erhalte keinen Therapieplatz bzw. könne diesen aufgrund von Arbeitszeiten oder aus anderen Gründen nicht wahrnehmen. Das Angebot von 12 Abendsprechstunden pro Woche erfülle die Voraussetzung einer Versorgungsbesserung in quantitativer Hinsicht. Durch das Angebot telemedizinischer Leistungen werde das Angebot auch qualitativ verbessert. Es beinhalte auch eine Notfallhotline, die jederzeit in akuten Fällen erreicht werden könne und Videosprechstunden anbiete. In seiner Sitzung vom 23.09.2020 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Eine Versorgungsverbesserung in H. werde mit der Genehmigung der Zweigpraxis nicht erreicht. Er verweist auf die Überversorgung - 161,5 % - in H.. Die Psychotherapeuten würden sich zudem nicht gleichmäßig über den Planungsbereich verteilen, sondern hätten sich im Einzugsbereich der geplanten Zweipraxis niedergelassen. Videotherapie werde auch von anderen Behandlern in H. angeboten. Die Selektivverträge hätten nicht das erforderliche Mindestgewicht. Hinsichtlich der Abendsprechstunden sei der Einschätzung der Beigeladenen zu 5 nicht zu folgen. Anders als die dort erwähnten Vertragsärzte würde Psychotherapeuten zumeist auch abends arbeiten. Insoweit stützte sich der Beklagte auf seine Kenntnis aufgrund sachkundiger Besetzung sowie auf den Internetauftritt eines H. medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), das inzwischen an dem Standort nicht mehr tätig ist. Gegen den Beschluss des Beklagten hat die Klägerin am 30.11.2020 Klage erhoben. Die Versorgungsverbesserung sei zentral im Angebot von Abend- und Wochenendsprechzeiten zu sehen. Das Angebot von Wochenendsprechzeiten sei von dem Beklagten nicht hinreichend gewürdigt worden. Er habe auch das vorhandene Angebot in H. nicht hinreichend recherchiert, etwa durch Anfrage bei der Beigeladenen zu 5. Die Partizipationsmöglichkeiten aufgrund der Selektivverträge dürfe allerdings allein keine qualitative Versorgungsverbesserung darstellen. Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 26.10.2020, Aktenzeichen BA-W 30/20, aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag auf Ermächtigung der Klägerin zum Betrieb einer Zweigpraxis in der ..., ... unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er verweist auf die Sachkunde des Berufungsausschusses kraft Besetzung. U.a. waren bei dem Beschluss zwei Psychotherapeutinnen beteiligt. Allen Behandlern stehe es außerhalb der bei der Praxisaufnahme an die Beigeladene zu 5 gemeldeten Praxisöffnungszeiten frei, weitere Sprechstunden anzubieten, wenn sie den erforderlichen Mindestumfang überstiegen. Unter Zugrundelegung des Behandlungsangebotes für Mittwoch und Freitag bleibe für unbestimmte Behandlungszeiten am Wochenende nur noch nicht ins Gewicht fallende Zeit übrig. Videosprechstunden und telemedizinische Behandlungsangebote seien schon jetzt an den anderen Standorten der Klägerin zugänglich. Das Gericht hat die Beiladungen vorgenommen. Die Beigeladenen zu 1 und zu 5 haben mitgeteilt, keine Stellungnahme abgeben zu wollen, die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert. Auf Anfrage des Gerichts hat die Beigeladene zu 5 mitgeteilt, ihr würden bei der Praxisaufnahme die Praxisöffnungszeiten mitgeteilt und sie sei bei Änderungen zu informieren. Das vom Beklagten genannte MVZ weise voneinander abweichende Angaben zu den Öffnungszeiten im Antrag bei der Beigeladenen zu 5 und auf der Website auf. Videosprechstunden seien im Quartal 4/2020 von 39 Nervenärzten 556 Mal und von 874 Psychotherapeuten 31.969 Mal abgerechnet worden. Die geplante Ausgestaltung der einzelnen Angebote ist in der mündlichen Verhandlung erörtert worden. Zur Verteilung der Sprechstundenzeiten hat der Bevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt, räumlich seien drei parallele Behandlungen jeweils mittwochs und freitags von 17.30 Uhr bis 19.30 Uhr möglich. Die jeweils 4 Stunden wöchentliche Arbeitszeit könnten von den Behandlern aber auch unter Einbeziehung von geplanten Sprechstunden im Umfang von 4 Stunden am Samstag geleistet werden. Durch die Notfallhotline werde eine telefonische Erreichbarkeit der Klägerin sichergestellt. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung sowie die Prozessakte der Kammer und die beigezogenen Unterlagen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.