S 3 KA 128/20

Leitsatz: Die sich ändernde Bewertung einer Leistung (hier: PRT mit Kortison) stellt keinen die Anpassung des individuellen Leistungsbudgets erfordernden außergewöhnlichen Grund nach § 19 Verteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg dar, wenn sie alle Ärzte einer oder mehrerer Fachgruppen gleichermaßen trifft. (Rn.21) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 5.000 Euro festgesetzt. Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Zwar ist für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen, Teilelementen und Vorfragen zur Bestimmung des Quartalshonorars wie dem ILB – auch wenn sie durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt sind – nur dann und solange Raum, wie der jeweilige Quartalshonorarbescheid noch nicht bestandskräftig ist (BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 38/11 R). Der Eintritt der Bestandskraft des Honorarbescheides kann allerdings nicht nur durch seine Anfechtung, sondern auch dadurch verhindert werden, dass die Beklagte eine Erklärung im Sinne einer späteren Anpassung abgibt (BSG, a.a.O.). Solch eine Erklärung liegt hier vor. Der Honorarbescheid enthält entsprechend § 19 Abs. 2 und 3 des hier geltenden VM (in der Fassung des 5. Nachtrages vom 24.09.2015 mit Wirkung zum 01.10.2015) den Hinweis auf Nachvergütungen aus Antragsverfahren, wenn – wie hier – ein Antrag auf ILB-Anpassung vor bestandskräftigem Abschluss des Abrechnungsquartals gestellt worden ist. Vor diesem Hintergrund kommt es nicht darauf an, ob die Beklagte aufgrund des als Widerspruch gegen den Honorarbescheid bezeichneten Schreibens des Klägers vom 25.05.2016 ein Widerspruchsverfahren eingeleitet und abgeschlossen hat. Die Klage ist aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf ein höheres ILB für das Quartal 4/2015. Zu Recht hat die Beklagte der Berechnung des ILB für das streitgegenständliche Quartal die Leistungsbedarfe und Honoraransprüche des Quartals 4/2014 zu Grunde gelegt. Gemäß § 16 Abs. 2 VM werden die ILBs errechnet als relativer Anteil des Arztes bzw. Sitzes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung von Berechnungen nach § 8 Abs. 4 und 6 VM sowie unter Anwendung der Regelung des Absatzes 3. Dabei beschreibt § 8 Abs. 4 VM die Bildung des Honorarkontingents der Fachgruppe auf der Basis der Ergebnisse des Vorjahresquartals, § 8 Abs. 6 VM den Vorwegabzug vom Arztgruppenkontingent zur Finanzierung besonderer Leistungen und § 16 Abs. 3 VM die Verlustbegrenzung der einzelnen Fachgruppen in Anlage 1. Diese betrug für die Fachgruppe des Klägers im streitgegenständlichen Quartal 88 % nach zuvor 99 % bis zum Quartal 3/2015 einschließlich. Danach kommt es für die Berechnung des ILBs allein auf die Verhältnisse des Vorjahresquartals an. Die Frage der Abrechenbarkeit einzelner Leistungen ist nicht von Bedeutung. Ein Anspruch auf Rückgriff auf das Vorvorjahresquartal oder ein noch früheres Quartal, wie vom Kläger gefordert, besteht daher nicht. Die begehrte Anpassung bzw. Erhöhung des ILB kann nicht auf § 19 VM gestützt werden. Gemäß § 19 Abs. 1 VM kann auf Antrag der Arztpraxis eine Anpassung des ILB bei Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im Vorjahresquartal (z.B. Krankheit des Arztes), der zu einem außergewöhnlich niedrigen ILB des Arztes geführt hat, oder aus Gründen der Sicherstellung vorgenommen werden. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Zunächst ist festzuhalten, dass die Erbringung der PRT mit Kortison, wie dem Kläger hätte bekannt sein können, aufgrund der erweiterten Zulassung von V. im nach § 19 Abs. 1 VM relevanten Aufsatzquartal 4/2014 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wieder möglich war. Auch ist zu beachten, dass der Kläger die Leistung noch in den Quartalen 3/2013, 4/2013 und 1/2014 – also zu Zeiten fehlender Abrechenbarkeit – in einem viel größeren Ausmaß erbracht hat als im Quartal 4/2014. Die zeitweise Bewertung der PRT unter Einsatz von Kortikoiden als Off-Label-Use mit der Folge einer aufgehobenen Abrechenbarkeit zulasten der Krankenkassen in den Jahren 2013 und 2014 ist daher möglicherweise eine, aber nicht unbedingt die einzige Ursache für den Honorarverlust des Klägers im Quartal 4/2015. Die sich ändernde Bewertung der PRT mit Kortison stellt darüber hinaus keinen außergewöhnlichen Grund im Sinne des § 19 Abs. 1 VM dar. Zunächst deutet der Klammerzusatz im Sinne eines Regelbeispiels darauf hin, dass ein außergewöhnlicher Grund in der Person des Arztes selbst zu liegen hat und ihn an der Ausübung seiner Tätigkeit überhaupt hindern muss (vgl. SG Hamburg, Urteil vom 24.05.2017 – S 27 KA 218/14). Daraus folgt, dass ein außergewöhnlicher Grund nicht sein kann, was alle Ärzte einer oder mehrerer Fachgruppen gleichermaßen trifft (vgl. SG Hamburg a.a.O. für die Änderung einer EBM-Regelung). Angesichts des Charakters einer Härtefallregelung liegt es auch nahe, zu fordern, dass der Betroffene unverschuldet in die wirtschaftlich schwierige Lage geraten ist und dieser nicht selbst abhelfen konnte (vgl. BSG, Urteil vom 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Hier war weder die Person des Klägers betroffen noch war der Kläger irgendwelchen Behinderungen in der Ausübung seiner Tätigkeit ausgesetzt. Die Bewertung der PRT mit Kortikoiden als Off-Label-Use wirkte sich auf alle Ärzte seiner Fachgruppe und andere die Leistung erbringende Arztgruppen aus. Ferner ist beachtlich, dass das durchschnittliche ILB und die Auszahlungsquote der Fachgruppe in den Quartalen 3/2014 bis 4/2016 anders als beim Kläger keinen gravierenden Schwankungen unterworfen war. Daraus lässt sich schließen, dass sich die anderen Ärzte der Fachgruppe auf die veränderten Umstände eingestellt und die entsprechenden unternehmerischen Entscheidungen getroffen und umgesetzt haben. Der Kläger hat wohl vermutet, er habe seinerzeit als einziger in Hamburg die Leistung der PRT mit Kortison als Kassenleistung erbracht. Allerdings gibt es keinen Beleg für diese Vermutung und dagegen spricht, dass es sich um eine fachgruppentypische Leistung handelt. Warum sich der Kläger nicht wie die anderen Ärzte der Fachgruppe auf die veränderten Umstände hätte einstellen und die unternehmerische Notwendigkeit einer Umstellung hätte leisten können, ist nicht ersichtlich. Dass er unverschuldet in die beklagte Situation gekommen ist, kann ausgeschlossen werden. Soweit sich der Kläger auf seine Therapiefreiheit und die höhere Effektivität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit Kortison beruft, kann er damit nicht durchdringen. Als an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt ist der Kläger an die geltenden Regelungen und Entscheidungen gebunden und kann sich über diese aufgrund eigener Überzeugung nicht hinwegsetzen. Gehört eine Leistung gar nicht oder – wie im Falle des Off-Label-Use – nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen ausnahmsweise zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und stellt sich der Kläger hierauf nicht ein, kann er nicht davon ausgehen, dass sich dies bei der Vergütung nicht auswirkt. Seine medizinische Entscheidung, die im Übrigen nicht unumstritten ist, stellt auch eine unternehmerische Entscheidung dar, für die eine Ausgleichspflicht auf Kosten aller Ärzte nicht besteht. Der Umstand, dass die PRT mit Kortison wie ausgeführt eine fachgruppentypische Leistung darstellt und auch von Ärzten anderer Fachgruppen erbracht wird, steht auch der Annahme von Sicherstellungsgründen entgegen. Es liegt auch kein sonstiger Härtefall jenseits von § 19 HVM vor, der zu einem höheren ILB bzw. Honoraranspruch des Klägers für das Quartal 4/2015 führen könnte. Voraussetzung für die Annahme eines Härtefalls sind eine Existenzgefährdung der Praxis und ein spezifischer Sicherstellungsbedarf (BSG, Urteil vom 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R). Beides liegt nicht vor. Der Kläger hat eine Existenzgefährdung nicht dargelegt. Insoweit stellen weder die aufgenommenen Darlehen noch der für einen bestimmten Zeitraum angegebene Negativsaldo des klägerischen Kontos überzeugende Umstände dar. Die Aufnahme der Darlehen im Mai 2015 und im Oktober 2016 weisen zeitlich keinen engen Bezug zu dem streitgegenständlichen Quartal auf. Sie können ferner grundsätzlich nicht nur zur Sicherung der Finanzierung einer Praxis, sondern auch für Investitionen in die Ausstattung einer Praxis o.ä. genutzt werden. Der Negativsaldo eines Kontos ist, solange keine konkreten Angaben über die Dauer vorliegen, und wegen der Möglichkeit und Wahrscheinlichkeit mehrerer Konten eines Arztes nicht aussagekräftig. Die Höhe der vom Kläger erzielten Einkünfte, zu der in diesem Zusammenhang auch die Vergütungen aus anderen ärztlichen Tätigkeiten zu zählen sind, sprechen ebenfalls gegen eine Existenzgefährdung. In der Entwicklung der klägerischen Vergütung aus vertragsärztlicher Tätigkeit stellt das Quartal 4/2015 schließlich eine absolute Ausnahme dar, die das stetige Steigen der Honorarauszahlung nicht nachhaltig beeinträchtigt hat. Der für das Vorliegen eines Härtefalls geforderte spezifische Sicherstellungsbedarf ist aus den o.g. Gründen ebenfalls nicht ersichtlich. Soweit die Beklagte den Honorarverlust vom Quartal 4/2014 zum Quartal 4/2015 mit 11,75 % schon nicht als gravierend im Sinne eines Härtefalls bewertet, weil die 15 %-Schwelle nicht erreicht sei, überschreitet sie mit dieser Auslegung nicht ihren bei unbestimmten Rechtsbegriffen bestehenden Beurteilungsspielraum. Der Schwellenwert von 15 % findet sich in verschiedenen Konstellationen der Bewertung von Honorarverlusten zur Beantwortung der Frage, ob ein Härtefall vorliegt bzw. eine Stützung der Praxis notwendig ist. So können laut Teil F , Punkt I 3.7 Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 199. Sitzung am 22. September 2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2010, der sich mit dem Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten befasst, bei der Verringerung des Honorars einer Arztpraxis um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal Ausgleichszahlungen geleistet werden. Die Wertung eines Honorarverlustes von 15 % im Vergleich zum Vorjahresquartal als gewichtig, war unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bewertungsausschusses auch Grundlage für eine Ausnahme von der Abstaffelung (SG Düsseldorf, Urteil vom 05.09.2012 – S 33 KA 346/10). Ein dauerhafter Punktwerteabfall von mehr als 15 % kann – bei Hinzutreten weiterer Faktoren – eine Reaktionspflicht bei der Kassenärztlichen Vereinigung auslösen (BSG, Urteil vom 29.08.2007 – B 6 KA 43/06 R). Ein Honorarverlust um mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal war auch Anlass für den Ausgleich solcher Verluste im Honorarverteilungsvertrag Nordrhein (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.07.2015 – L 11 KA 83/13). Die 15 % - Schwelle stellt sich damit als ein allgemein gültiger Wert da, den zu Grunde zu legen die Beklagte nicht gehindert ist. Es liegt auch keine Verletzung der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor, obwohl die Vergütungsquote des Klägers im streitgegenständlichen Quartal bei 59,10 % im Vergleich zu 78,33 % bei der Fachgruppe liegt. Selbst wenn man ignorieren würde, dass der Kläger bis zum Quartal 2/2015 (zum Teil extrem weit) über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegende Vergütungsquoten erreicht hat, und man ihn ferner ab dem Quartal 3/2015 als unterdurchschnittlich abrechnende Praxis betrachten würde, bestünde sein Anspruch nur darin, innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren zum Fachgruppendurchschnitt aufzuschließen (vgl. BSG, Urteil vom 10.12.2003 – B 6 KA 54/02 R; Urteil vom 17.07.2013 – B 6 KA 44/12 R). Der Kläger hat aber bereits im Quartal 2/2017 wieder eine Vergütungsquote (weit) über dem Durchschnitt der Fachgruppe erreicht. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Höhe des festgesetzten Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 51 Abs. 2 Gerichtskostengesetz. Die Beteiligten streiten um eine Anpassung des klägerischen ILB für das Quartal 4/2015. Der Kläger nimmt als Facharzt für Neurochirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Er führt unter anderem seit Jahren die periradikuläre Therapie (PRT) – Gebührenordnungsposition (GOP) 34502 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (bis Quartal 2/2013) danach 34504 EBM – mit Kortikoiden durch. Im Juni 2013 informierte die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach einer Stellungnahme des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zum Zulassungsstatus von Kortikoiden zur wirbelsäulennahen Injektion u.a. die Beklagte darüber, dass der Einsatz von Kortikoiden, auch neben einem Lokalanästhetikum, bei wirbelsäulennahen Injektionen einen Off-Label-Use darstelle, der die vom BSG formulierten Voraussetzungen für eine Finanzierung durch die GKV nicht erfülle, weil keine schwerwiegende / lebensbedrohliche Erkrankung vorliege und Therapiealternativen zur Verfügung stünden. Die zukünftig zulasten der Krankenkassen abgerechneten Leistungen seien sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Für die Vergangenheit könnten sich Vertragsärzte auf Vertrauensschutz berufen, sodass eine Honorarkürzung für die Vergangenheit nicht rechtssicher sei. Eine entsprechende Information der Vertragsärzte erfolgte durch die Beklagte mit dem KV-Journal im September 2013. Im September 2014 wurde die Zulassung des kortisonhaltigen V. A 40 für die Indikationen der Perineuritis, Periarthritis bei Spondylarthropathie und Radikulopathie erweitert, sodass von diesem Zeitpunkt an wirbelsäulennahe Injektionen bei Wahl des lateralen Zugangswegs zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich waren. Das BfArM bestätigte, dass die Anwendung von V. nach seiner Zulassungserweiterung nun auch für den Einsatz bei der PRT unter CT-Kontrolle zugelassen sei, nach Auskunft der Beklagten in ihrem KV-Journal 2/2015 auch für die Leistung nach GOP 34504 EBM. Mit Schreiben vom 25.05.2016 legte der Kläger Widerspruch gegen seine Honorarabrechnung für das Quartal 4/2015, Bescheid vom 23.05.2016, ein. Wegen der zeitweise fehlenden Abrechenbarkeit der PRT mit Kortison im Jahr 2014 sei die Leistung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) erbracht worden und habe zu einer geringen Anforderung im Bereich des ILB im Aufsatzquartal 4/2014 geführt. Daher sei das ILB im Quartal 4/2015 mit 38.833,25 Euro sehr niedrig ausgefallen, dem eine Anforderung von 74.202,00 Euro gegenübergestanden habe. Dass sich die vorübergehende Änderung der Abrechenbarkeit einer Leistung über mehrere Jahre negativ auswirke, sei nicht richtig. Der Verlust überschreite das hinzunehmende Maß. Die Beklagte wertete das Schreiben des Klägers als einen Antrag auf ILB-Anpassung und lehnte ihn mit Bescheid vom 29.09.2016 ab. Eine ILB-Anpassung setze nach § 19 Abs. 1 Verteilungsmaßstab (VM) das Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes im Vorjahresquartal (z.B. Krankheit des Arztes), der zu einem außergewöhnlich niedrigen ILB geführt habe, oder Sicherstellungsgründe voraus. Diese Voraussetzungen lägen hier nicht vor. Die Honorarberechnung des Klägers in den Quartalen ab 4/2014 seien darüber hinaus dadurch geprägt, dass die Verlustbegrenzung für seine Fachgruppe von 99 % auf 88 % abgesenkt worden sei. Da seine Auszahlungsquote im Vorjahresquartal deutlich höher gewesen sei als die der Fachgruppe, sei sein ILB im Quartal 4/2015 geringer ausgefallen. Gegen den Bescheid erhob der Kläger am 20.10.2016 Widerspruch mit der Begründung, die fehlende Abrechenbarkeit der PRT im Jahr 2014 stelle einen außergewöhnlichen Grund dar und habe im Quartal 4/2015 zu einer Vergütungsquote von nur 59 % geführt. Es sei von einem Härtefall auszugehen. Der ILB-Berechnung für das Quartal 4/2015 sei das ILB der Quartale 4/2012 und 4/2013, in denen die PRT Kortison abrechenbar gewesen sei, zugrunde zu legen. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und legte die folgenden Tabellen vor. Dabei bezieht sich die erste Tabelle ausschließlich auf den Kläger. Die zweite Tabelle vergleicht die Honorarsituation des Klägers mit der der Fachgruppe. Die zweite bis vierte Spalte und die letzte Spalte beziehen sich auf den Kläger, die fünfte und sechste Spalte auf die Fachgruppe. Der Kläger habe wohl die PRT im Quartal 4/2014 nur 277-mal abgerechnet. In den Quartalen 4/2013 und 1/2014 habe er sie dagegen 403- bzw. 435-mal in Ansatz gebracht, obwohl sie zu diesem Zeitpunkt auch schon nicht mehr gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden konnte. Der Zusammenhang zwischen der niedrigen Anzahl von PRT und der fehlenden Abrechenbarkeit sei damit nicht belegt. Die Werte lägen insgesamt betrachtet in der üblichen Schwankungsbreite. Ohne den Einsatz von Kortison habe die Behandlung darüber hinaus durchgängig zulasten der Krankenkassen erbracht werden können. Soweit der Kläger die Behandlung weiterhin mit Kortison erbracht habe, sei dies eine unternehmerische Entscheidung gewesen, die außerhalb der Ausgleichsverpflichtung der Beklagten liege. Es liege auch kein Härtefall vor. Dieser setze eine Existenzgefährdung der Praxis, die nicht vorgetragen sei, und einen unabweisbaren Stützungsbedarf voraus. Das ILB des Klägers habe außer in dem streitgegenständlichen Quartal stets und zum Teil weit über dem fachgruppendurchschnittlichen ILB gelegen. Die Vergütungsquote des Klägers habe ferner schon im Quartal 2/2017 wieder weit über der der Vergleichsgruppe gelegen. Ein spezifischer Sicherstellungsbedarf oder gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur lägen nicht vor. Mit der am 27.08.2020 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Für sein niedriges Honorar im Quartal 4/2015 sei nicht die veränderte Verlustbegrenzung, sondern die Umstellung der Abrechenbarkeit kausal. Im Rahmen seiner Therapiefreiheit stehe ihm die Wahl einer Behandlungsmethode zu. Da er mit der Behandlung mit Kortikoiden gute Erfahrungen gemacht habe, habe er sich für diese Behandlung entschieden und damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Effektivität der Leistung – Rechnung getragen. Er sei aus medizinischer Sicht gehalten gewesen, die PRT mit Kortison anzubieten. Zur Bedeutung dieser Behandlung verweist er auf die S2k Leitlinie der Fachgesellschaften. Er habe nach der Stellungnahme des BfArM zunächst die PRT mit Lokalanästhetika durchgeführt, aber festgestellt, dass die Behandlung nicht gleichermaßen erfolgreich war wie die Behandlung mit Kortikoiden. Er habe daher auf eine Behandlung mit Kortikoiden als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) umgestellt und ab dem Quartal 2/2014 entsprechend seltener die GOP 34504 abgerechnet. Er habe im Februar 2015 durch die Meldung im KV-Journal von der erneuten Abrechenbarkeit der PRT mit Kortison Kenntnis erlangt und ab dem Quartal 2/2015 die GOP wieder abgerechnet. Entsprechend hätten sich seine Umsatzzahlen wieder vermehrt. Da die Erbringung der PRT als Kassenleistung von der Verordnung durch einen Schmerztherapeuten abhängig sei und bei denen lange Wartezeiten bestünden, habe er auch nicht früher zur Erbringung der PRT mit Kortison als Kassenleistung zurückkehren können. § 19 VM stelle gerade auf vorübergehende Honorarverluste ab. Ferner könne die Problematik des Quartals 4/2015 nicht durch eine Betrachtung der späteren Quartale relativiert werden. Es liege auch ein Härtefall vor. Er habe im Mai 2015 und im Oktober 2016 einen Kredit aufgenommen, um die größer werdenden Honorarverluste auszugleichen. Die privatärztlichen Einnahmen im Quartal 4/2015 seien niedriger gewesen als im Quartal 4/2014, weil er die PRT nicht mehr als IGeL abgerechnet habe. In den Quartalen 4/2013 und 1/2014 habe er auch nur 300,30 Euro bzw. 496,37 Euro für die IGeL eingenommen. Im Quartal 4/2015 habe er insgesamt Honorareinnahmen in Höhe von 44.852,99 Euro aus kassenärztlicher und 34.089,65 Euro aus privatärztlicher Tätigkeit gehabt. Er habe ferner Einnahmen aus einer Tätigkeit als angestellter Arzt in zwei Kliniken. Sein Konto habe am 31.03.2016 einen Negativsaldo aufgewiesen. Er habe im Vergleich zur Fachgruppe durchgängig signifikant häufiger die in Rede stehende spezielle Behandlung erbracht. Sein ILB sei stets höher als das der Fachgruppe gewesen. Das zeige, dass er insoweit die Versorgung sichergestellt habe. Seines Wissens sei er im streitgegenständlichen Quartal die einzige Praxis in Hamburg gewesen, die die CT-gesteuerte PRT als Kassenleistung angeboten habe. Die Vergütungsquote des Klägers von 59 % verstoße angesichts der Quote des Fachgruppendurchschnittes von 79 % auch gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 29.09.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag auf Anpassung des ILB für das Quartal 4/2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie wiederholt ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren und führt ergänzend aus, der vorliegende Sachverhalt stelle schon keinen außergewöhnlichen Grund dar, weil die dort als Beispiel genannte Erkrankung des Arztes ihn in seiner Tätigkeit einschränke während der Kläger ungehindert seiner Tätigkeit habe nachgehen können. § 19 Abs. 1 S. 1 1. Alt. VM betreffe nur individuelle, in der Person des Arztes liegende Sachverhalte, nicht solche, die alle Ärzte einer Fachgruppe beträfen. Ein Sicherstellungsgrund liege nicht vor, weil die Leistung als fachgruppentypische Leistung auch von anderen Ärzten derselben Fachgruppe und auch von Ärzten anderer Fachgruppen erbracht werde. Sie weist ferner darauf hin, dass die PRT mit Kortison schon im September 2014 wieder vertragsärztlich abrechnungsfähig gewesen sei. Einen Automatismus der Information der Mitglieder über solche Veränderungen gebe es nicht. Die Information obliege jedem Vertragsarzt selbst. Der Gebrauch von Steroiden sei auch in Fachgesellschaften und Fachverbänden diskutiert worden, sodass dem Kläger die Bedeutung der erweiterten Zulassung von V. A 40 hätte bekannt sein können. Spätestens am 04.09.2014 dürfe die Fachinformation geändert worden sein und den Fachkreisen daher zur Verfügung gestanden haben. Warum die Erbringung der Leistung als Kassenleistung im Quartal 4/2014 nicht möglich gewesen sein sollte, sei nicht nachvollziehbar. Der Kläger habe die Leistung auch in diesem Quartal in erheblichem Maße abgerechnet. Die medizinische Notwendigkeit der Verwendung von kristallinem Kortison, das auch in V. A 40 vorhanden sei, sei darüber hinaus höchst umstritten. Dem Kläger seien durch die Erbringung der PRT als IGeL ebenfalls Vergütungen zugeflossen. Eine Härtefallprüfung habe, da sie in § 19 Abs. 1 VM nicht genannt sei, nicht im ILB-Anpassungsverfahren, sondern im Verfahren der Anfechtung des Honorarbescheides geltend gemacht werden müssen. Die Voraussetzungen lägen aber auch nicht vor, da weder eine Existenzgefährdung der Praxis noch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf ersichtlich sein. Das Gesamthonorar des Klägers sei im Vergleich von 4/2014 und 4/2015 nicht um 15 %, sondern nur um 11,753 % (von 50.708,63 Euro auf 44.748,53 Euro) gefallen, in den Quartalen danach wieder stark gestiegen. Der Härtefallprüfung seien sämtliche Einnahmen des Vertragsarztes, d.h. auch die Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Eine existenzielle Gefährdung der Praxis des Klägers sei den von ihm gemachten Angaben nicht zu entnehmen. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.