S 3 KA 84/22

Leitsatz: Die Entziehung der Zulassung ist bei einem Verstoß gegen die Fortbildungsverpflichtung für zwei aufeinanderfolgende Zeiträume nicht unverhältnismäßig. (Rn.20) (Rn.9) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens 3. Der Streitwert wird auf 266.779,29 Euro festgesetzt Die Klage ist als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 SGG zulässig. Gegenstand der Klage nach § 95 SGG ist ausschließlich der Beschluss des Beklagten und nicht auch der Beschluss des ZA. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses (BA) tritt an die Stelle der Entscheidung des ZA. Durch die Erhebung des Widerspruchs gegen die Entscheidung des ZA wird allein der BA zuständig für die streitbefangene Angelegenheit. Das Verfahren vor dem BA stellt ein umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz dar und ist kein Widerspruchsverfahren nach dem SGG. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen dennoch vor, weil das Verfahren vor dem BA gemäß § 97 Abs. 3 S. 2 SGB V als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG gilt (BSG, Urteil vom 27.01.1993 – 6 RKa 40/91). Die Klage ist aber unbegründet. Die Kammer nimmt gemäß § 136 Abs. 3 SGG Bezug auf die Begründung des Beschlusses des Beklagten, der sie folgt. Ergänzend weist die Kammer auf Folgendes hin: Die Verletzung der in § 95d SGB V näher geregelten Fortbildungspflicht stellt nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 15/1525 – S. 110) und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Beschluss vom 11.02.2015 – B 6 KA 37/14 B, Beschluss vom 28.10.2015 – B 6 KA 36/15 B) unabhängig von einem Verschulden des betroffenen Vertragsarztes einen gröblichen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V dar. Aus diesem folgen nach § 95d Abs. 3 SGB V in abgestufter Form zunächst die Honorarkürzung und schließlich die Zulassungsentziehung als Sanktionen, die angesichts des Zwecks der Fortbildungspflicht, die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung zu sichern, mit der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz in Einklang stehen (vgl. auch LSG Hamburg, Urteil vom 19.11.2020 – L 5 KA 24/17), insbesondere wegen ihrer Abstufung verhältnismäßig sind (BSG, Beschluss vom 13.02.2019 – B 6 KA 20/18 B, Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 95d SGB V (Stand: 02.05.2024), Rn. 77). In atypischen Ausnahmefällen kann die Zulassungsentziehung dennoch unverhältnismäßig sein. In der Gesetzesbegründung ist das Beispiel des Fehlens nur weniger Fortbildungsstunden genannt (BT-Drucksache 15/1525 S. 111, vgl. auch BSG, Beschluss vom 11.02.2015 – B 6 KA 37/14 B). Diesen Fall hat der Beklagte in seiner Entscheidung aufgegriffen, ebenso wie die langwierige Erkrankung des Klägers (vgl. zum Fall einer schwerwiegenden Erkrankung eines Vertragsarztes als Ausnahmefall SG München, Urteil vom 10.10.2019 – S 43 KA 182/19). Vor diesem Hintergrund ist der Vortrag des Klägers, der Beklagte habe eine Auseinandersetzung mit der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung vermissen lassen, nicht nachvollziehbar. Der vom Beklagten vorgenommen Bewertung der genannten Umstände folgt die Kammer. Dabei hat sie den 30.06.2022 als Datum des Fristablaufs für den Nachweis der notwendigen Fortbildungspunkte zu Grunde gelegt. Auch wenn Zweifel daran bestehen mögen, dass KBV und Beigeladene zu 5 zur Verlängerung der Fristen befugt waren, ist es nach Auffassung der Kammer jedenfalls unter Vertrauensschutzgesichtspunkten sinnvoll, auf diesen Zeitpunkt abzustellen. Die Erkrankung lag im Fortbildungszeitraum 01.10.2009 bis 30.09.2014 und endete im September 2013. Der Wiedereinstieg in den beruflichen Alltag mag nach dem Burnout schwierig sein und eine schonende Herangehensweise erfordern. Für den Kläger fiel diese Zeit mit weiteren Belastungen wie der Gründung der neuen Praxis zusammen. Dennoch begründen diese Umstände nicht die Annahme eines Ausnahmefalles für den hier betroffenen Fortbildungszeitraum. Denn diese besonders belastenden Umstände lagen schon fast neun Jahre zurück als die hier relevante Frist am 30.06.2022 ablief. Wegen der Erfüllung der Fortbildungspflicht für den Fortbildungszeitraum vom 01.10.2009 bis 30.09.2014 beendete die Beigeladene zu 5 die Honorarkürzung mit Ablauf des Quartals 2/2015, also zum 30.06.2015. Obwohl der hier relevante Fortbildungszeitraum schon am 01.10.2014 parallel zur Nachholfrist für den vorherigen Fortbildungszeitraum zu laufen begann, hatte der Kläger daher sieben Jahre Zeit, um seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen, was dem vorgesehenen Fortbildungszeitraum zuzüglich Nachholfrist entspricht. Angesichts dieser sieben Jahre spielt auch die Vorstellung des Klägers, der Fortbildungszeitraum vom 01.10.2009 bis 30.09.2014 hätte verlängert werden können, wenn die Beigeladene zu 5 ihn richtig beraten hätte, keine Rolle. Ohnehin ist der Effekt der Verlängerung gesetzlich nur für den Fall des Ruhens der Zulassung vorgesehen. Diese Voraussetzung war hier nicht gegeben, sodass auch für eine Beratung durch die Beklagte kein Anlass bestand. Hinzukommt, dass dem Kläger im Fortbildungszeitraum 01.10.2009 bis 30.09.2014 bereits die Fortbildungspflicht selbst wie auch die möglichen Sanktionen bei einer Pflichtverletzung sehr eindringlich vor Augen geführt worden waren. Angesichts dessen hält die Kammer das Fehlen von über 10 % der notwendigen Fortbildungspunkte dem Beklagten folgend nicht für geringfügig im Sinne eines Fehlens von nur wenigen Fortbildungsstunden. Eine Unverhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass der Kläger am 03.08.2022 255 Fortbildungspunkte erreicht hatte. Die Erfüllung der Fortbildungspflicht außerhalb von Fortbildungszeitraum und Nachholfrist findet grundsätzlich keine Berücksichtigung (BSG, Beschluss vom 13.02.2019 – B 6 KA 20/18 B). Schließlich kommt bei Zulassungsentziehungen wegen gröblicher Pflichtverletzungen eine Anwendung von § 95 Abs. 6 S 2 SGB V – Entziehung der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung – nur in Betracht, wenn der betroffene Arzt nur über eine Zulassung in einem solchen Umfang verfügt. Der Grund für die Zulassungsentziehung ist, dass die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört wird, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Diese Unzumutbarkeit ist nicht auf einen bestimmten Zeitumfang zu beschränken (BSG, Beschluss vom 17.12.2012- B 6 KA 19/12 B). Soweit die Bevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung ausgeführt hat, es sei davon auszugehen, dass Herr A. im Falle des Unterliegens des Klägers seine Zulassung zurückgeben werde, handelt es sich um eine reine Mutmaßung, die daher unbeachtlich ist. Darüber hinaus sprechen dagegen folgende Erwägungen: Herr A. ist seit nunmehr zehn Jahren mit dem Kläger in einer Praxis tätig und betreut nach Auskunft der Prozessbevollmächtigten des Klägers eine größere Anzahl von Patienten als der Kläger selbst. Es besteht für ihn daher die gute Möglichkeit, die Praxis allein oder mit einer anderen Person weiterzuführen. Dass etwa der (vorübergehende) Verlust einer unmittelbaren Vertretungsmöglichkeit einer Weiterführung der Praxis entgegenstehen sollte, erschließt sich der Kammer nicht. Es steht daher nicht zu erwarten, dass die Bewohner des der Praxis nahegelegenen Heimes nicht mehr versorgt werden, abgesehen davon, dass eine Versorgung möglicherweise auch durch andere Praxen erfolgt oder jedenfalls erfolgen kann. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Von einer Verpflichtung der Klägerin, die Kosten der Beigeladenen zu tragen, hat die Kammer abgesehen, weil es mangels eigener Anträge nicht billig erscheint (vgl. Schmidt in: Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer / Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023, § 197a Rn. 28f). Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Dafür hat die Kammer den Honorarumsatz des Klägers im Jahr des Beginns des Rechtszuges von 177.852,86 Euro auf einen Zeitraum von drei Jahren hochgerechnet und den durchschnittlichen Kostenanteil von 50 % abgezogen (vgl. BSG, Beschluss vom 25.09.2005 – B 6 KA 69/04 B). Die Beteiligten streiten um die Entziehung der Zulassung wegen einer Verletzung der Fortbildungsverpflichtung. Der Kläger nimmt seit dem 01.10.2005 als Facharzt für Allgemeinmedizin an der ärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Er übt seine Tätigkeit seit dem 02.01.2014 mit dem Facharzt für Allgemeinmedizin A. in Form einer Berufsausübungsgemeinschaft aus. Der Kläger hatte im Fortbildungszeitraum vom 01.10.2009 bis zum 30.09.2014 den Nachweis über die bestehende Fortbildungsverpflichtung nicht erbracht (Stand 30.09.2014: 220 Punkte), dies aber innerhalb der Nachholfrist bis zum 02.06.2015 erreicht, sodass die Honorarkürzung mit Ablauf des Quartals 2/2015 endete. Von Juli 2012 bis September 2013 war er mit einer kurzen Unterbrechung erkrankt. Im darauffolgenden Fortbildungszeitraum vom 01.10.2014 bis zum 30.09.2019 erreichte der Kläger 118 von 250 notwendigen Fortbildungspunkten. Nachdem sie den Kläger mit Schreiben vom 01.03.2019 und vom 03.06.2019 auf die Folgen eines nicht hinreichenden Fortbildungsnachweises hingewiesen hatte, wies die Beigeladene zu 5 den Kläger mit Schreiben vom 01.10.2019 auf den Punktestand von 118 und die ab Quartal 4/2019 erfolgende Honorarkürzung in Höhe von zunächst 10 % in den ersten vier Quartalen und dann 25 % hin. Ferner informierte sie den Kläger über die Nachholfrist von zwei Jahren und erneut über den drohenden Antrag auf Zulassungsentziehung für den Fall, dass er die Nachholfrist nicht einhalte. Mit Schreiben vom 26.02.2021. 08.10.2021, 06.12.2021 und vom 06.04.2022 wiederholte sie den Hinweis auf die Zulassungsentziehung und informierte den Kläger über verlängerte Nachholfristen, die wegen der Corona-Pandemie von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und von der Beigeladenen zu 5 zuletzt bis zum 30.06.2022 eingeräumt worden waren. Bis zum 30.06.2022 erreichte der Kläger 223 Fortbildungspunkte. Am 03.08.2022 erreichte der Kläger 255 Punkte. Zuvor, am 04.07.2022 stellte die Beigeladene zu 5 einen Antrag auf Entziehung der Zulassung des Klägers gem. § 95d Abs. 3 S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) beim Zulassungsausschuss (ZA). Über den Antrag informierte der ZA den Kläger am 15.07.2022 und gab Gelegenheit zur Stellungnahme. In seiner Sitzung vom 03.08.2022 fasste der ZA den Beschluss, dem Kläger die Zulassung im Rahmen eines vollen Versorgungsauftrages zu entziehen und informierte den Kläger entsprechend mit Schreiben vom 04.08.2022. Der schriftliche Bescheid sollte ca. drei Monate später zugestellt werden. Gegen den Beschluss erhob der Kläger am 23.08.2022 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, ihm läge kurz vor der Sitzung des Berufungsausschusses die schriftliche Begründung des ZA-Beschlusses noch nicht vor. Den Bevollmächtigten sei auch nicht hinreichend Zeit für die Einarbeitung eingeräumt worden. Die Entscheidung des ZA sei darüber hinaus inhaltlich rechtswidrig, weil damit gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verstoßen werde. Die schwerwiegende Sanktion der Zulassungsentziehung sei als Regelfall gerechtfertigt, wenn sich ein Vertragsarzt nachhaltig weigere, seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen, etwa dadurch, dass er wenige oder gar keine Fortbildungspunkte sammele. Von solchen Fällen weiche der klägerische Fall allerdings ab, bilde einen Ausnahmefall. Er sei im ersten Fortbildungszeitraum 15 Monate lang krank gewesen und habe irrtümlicherweise nicht einen Antrag auf Verlängerung des Fortbildungszeitraums, sondern einen Antrag auf Verlängerung der Nachholfrist gestellt. Auf diese Weise habe der zweite Fortbildungszeitraum parallel zur Nachholfrist schon begonnen, zu laufen. Es sei aber Verwaltungspraxis der Beigeladenen zu 5, den Fortbildungszeitraum zu verlängern mit der Folge, dass der nächste später beginne. Der Kläger habe in dieser Zeit die Schließung, Vertretung und den Umzug der Praxis organisieren müssen, obwohl er einen Burnout erlitten hatte. Die darauffolgende Corona-Pandemie habe ihn zusätzlich vor große Herausforderungen gestellt, sodass er es versäumt habe, sich um den Nachweis von Fortbildungspunkten zu kümmern. Schließlich habe er aber bei Ablauf der Frist 223 Punkte erreicht gehabt, sodass nur 27 Punkte fehlten. In der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 15/1525 S. 111) heiße es, es seien Ausnahmefälle denkbar, in denen die Zulassungsentziehung nicht verhältnismäßig sei, weil nur wenige Fortbildungsstunden fehlten. In seiner Sitzung vom 28.09.2022, an der für den Kläger eine Rechtsanwältin seiner Bevollmächtigten teilnahm, beschloss der Beklagte, dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zum 30.09.2022 zu entziehen. Der Kläger habe seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Davon sei auszugehen, wenn der Vertragsarzt gegen seine Fortbildungspflicht verstoße, indem er ihr fünf Jahre lang nicht oder nicht ausreichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse (BT Drucksache 15/1525 S. 110). § 95d SGB V statuiere die Fortbildungspflicht der Vertragsärzte. Den Umfang hätten KBV und Bundesärzte- und Psychotherapeutenkammer aufgrund von § 95d Abs. 6 SGB V mit 250 Punkten festgesetzt (§ 1 Abs. 3 der Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V vom 21.09.2016 – KBV-Regelung). Gemäß § 5 der KBV-Regelung seien Vertragsärzte bei fehlendem fristgerechten Fortbildungsnachweis auf die Nachholfrist von zwei Jahren, die Möglichkeit der Zulassungsentziehung und die fehlende Anrechnung der nachgeholten Fortbildungen auf den Folgezeitraum hinzuweisen. Es handele sich nicht um eine bloß norminterpretierende Verwaltungsvorschrift, sondern um eine nach § 95d Abs. 6 S. 4 von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachtende und die Vertragsärzte bindende Regelung (BSG, Urteil vom 11.02.2015 – B 6 KA 19/14 R). Es bestünden mangels gesetzlicher Ermächtigung Zweifel an einer Befugnis der KBV oder der Beigeladenen zu 5, die Fortbildungszeiträume über die fünf regulären Jahre zuzüglich zwei Jahren Nachholfrist hinaus zu verlängern. § 95d Abs. 6 SGB V sei eine abschließende Regelung. Insofern lasse er offen, ob die Frist nicht bereits am 30.09.2021 geendet habe. Aber auch am 30.06.2022 habe der Kläger seine Fortbildungspflicht nicht erfüllt. Die vom Kläger geschilderte Verwaltungspraxis von Fristverlängerungen in Krankheitsfällen erscheine – so sie denn vorliege – rechtswidrig. Es fehle an einer gesetzlichen Grundlage, weil eine Verlängerung des Fortbildungszeitraumes gemäß § 95d Abs. 3 S. 1 SGB V ausschließlich durch eine Unterbrechung der Frist bei Ruhen der Zulassung vorgesehen sei. Darüber hinaus habe der Kläger keinen Antrag auf Fristverlängerung bei der Beigeladenen zu 5 gestellt. Das in § 5 KBV-Regelung vorgeschriebene Verfahren sei eingehalten, der Kläger auf den Ablauf der Nachholfrist und die drohende Zulassungsentziehung hingewiesen worden. Im Übrigen sei dem Kläger das vollständige Warn- und Sanktionsprogramm bereits aus dem vorangegangenen Fortbildungszeitraum bereits bekannt gewesen. Es liege auch kein Ausnahmefall vor. Die 15 Monate dauernde Erkrankung des Klägers im vorigen Fortbildungszeitraum mache die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig. Der Kläger habe seine Zulassung in der Zeit der Krankheit ruhen lassen können und habe damit den Fristablauf unterbrechen können. Diese Möglichkeit habe er nicht genutzt. Eine besondere Beanspruchung des Klägers durch die Gründung der Berufsausübungsgemeinschaft sei mangels Verschuldenserfordernis nicht von Relevanz. Er folge dem Gesetzgeber, dass für das Fehlen weniger Stunden eine Ausnahme gelten könne. Wenn aber wie vorliegend mehr als 10 % des geforderten Solls fehlten, sei das mit Fällen des Fehlens von nur wenigen Stunden, das Fortbildungsziel also fast erreicht sei, nicht vergleichbar. Der Entzug von weniger als der vollen Zulassung sei nicht in Frage gekommen, der Entzug der vollen Zulassung verhältnismäßig. Der Kläger sei seiner Verpflichtung in einer nahezu drei Jahr dauernden Nachholfrist nicht nachgekommen, was einen groben Verstoß darstelle. Durch die fehlende Fortbildung werde die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet. Diese Gefährdung trete unabhängig vom Ausmaß der Tätigkeit ein. Dem Kläger sei ausreichend rechtliches Gehör gewährt worden. Auf die Gründe des ZA komme es nicht an, weil der Beklagte eine neue, eigenständige Entscheidung getroffen habe. Die sofortige Vollziehung sei aber nicht anzuordnen gewesen, da ein über den Gesetzesvollzug hinausgehendes öffentliches Interesse nicht ersichtlich sei. Gegen den Bescheid hat der Kläger am 29.09.2022 Klage erhoben. Die schriftliche Ausfertigung des Beschlusses ist den Bevollmächtigten des Klägers am 27.10.2022 übersandt worden. Er wiederholt sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren. Er bestreitet die notwendige grobe Pflichtverletzung, weil der Kläger schon bei der Sitzung des ZA 255 Punkte erreicht gehabt habe, bei Antragstellung durch die Beigeladene zu 5 schon 223 Punkte. Er verweigere sich demnach nicht der Fortbildung. Die Beigeladene zu 5 sei ihrer Beratungspflicht nicht nachgekommen, weil sie den Kläger im Zusammenhang mit seiner Erkrankung nicht auf die Stellung des richtigen Antrags hingewiesen habe. Hätte sie dies getan, hätte sich der folgende Zeitraum nach hinten verschoben und der Kläger seine Verpflichtung rechtzeitig erfüllt. Auch wenn in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht verlangt werde, wenn eine grobe Pflichtverletzung vorliege, sei diese im Ausnahmefall des Fehlens weniger Fortbildungspunkte nicht entbehrlich. Diese Prüfung lasse die Entscheidung des Beklagten vermissen. Der Kläger beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 28.09.2022 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er nimmt Bezug auf den Bescheid. Ergänzend führt er aus, auf den Umstand, dass der Kläger die Lücke von 27 Punkten bis zur Entscheidung des ZA geschlossen habe, komme es nicht an, weil das Gesetz eine zweijährige Nachholfrist festlege, die vorliegend jedenfalls am 30.06.2022 abgelaufen gewesen sei. Eine nur hälftige Zulassungsentziehung komme nur in Betracht, wenn der betroffene Vertragsarzt nur einen hälftigen Versorgungsauftrag habe (BSG, Beschluss om 17.10.2012 – 6 KA 19/12 B). Mit Beschluss vom 25.09.2023 hat das Gericht die Krankenkassen(verbände) und die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg gemäß § 75 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beigeladen. Die Beigeladenen zu 1, 2 und 4 haben sich gar nicht geäußert. Die Beigeladene zu 3 hat mitgeteilt, keine Stellungnahme abgeben zu wollen. Die Beigeladene zu 5 führt aus, ein Antrag auf Verlängerung des Fortbildungszeitraums wegen Krankheit sei vor Ablauf der fünf Jahre zu stellen. Dies habe der Kläger nicht getan. Eine Beratung wäre erfolgt, wenn der Kläger dies verlangt hätte. Eine solche Anfrage sei aber nicht bekannt. Erst nach Ablauf des ersten Fünfjahreszeitraumes habe der Kläger sich telefonisch nach einer Fristverlängerung erkundigt. Sie schließt sich im Übrigen den Ausführungen des Beklagten an. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.