S 50 KR 2235/20

Leitsatz: 1. Ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten für eine selbstbeschaffte Leistung gegenüber der Krankenkasse ist gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 ausgeschlossen, wenn dieser die Krankenkasse nicht eingeschaltet hat, obwohl es ihm möglich war.(Rn.18) 2. Im Übrigen scheitert ein Kostenerstattungsanspruch daran, wenn der in Anspruch genommene Arzt zur Leistungserbringung überhaupt nicht berechtigt war.(Rn.21) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Gemäß § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zu dieser Entscheidungsform gehört worden. Das Vorbringen des Klägers ist bei verständiger Würdigung unter Zugrundelegung des Meistbegünstigungsgrundsatzes dahingehend auszulegen, dass er die Aufhebung der Bescheide vom 23.04.2020 und 23.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.08.2020 und die Erstattung der Kosten für die Untersuchungen und Behandlungen am 03.04.2020 und 15.05.2020 begehrt. Das Gericht ist gemäß § 123 SGG nicht an die Fassung der Anträge gebunden. 1. Die – als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige - Klage ist unbegründet. Die Bescheide vom 23.04.2020 und 23.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.08.2020 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in eigenen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der Untersuchungen und Behandlungen im Rahmen einer periradikulären Therapie am 03.04.2020 und 15.05.2020. Ein solcher Anspruch scheidet bereits deswegen aus, weil der Kläger den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Als Anspruchsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch kommt hier – da der Kläger nicht nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung anstelle der Sach- und Dienstleistung gewählt hat – nur § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Danach haben Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Variante 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (Variante 2). Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V lag hier nicht vor. Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, nach juris, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, nach juris, Rn. 23). Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist (vgl. BSG, Urteil vom 06.03.2012, B 1 KR 17/11 R, nach juris, Rn. 18). Dies gilt nicht nur dann, wenn es dem Versicherten - aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R, nach juris, Rn. 16), sondern auch in Fällen, bei denen der Versicherte die Entscheidung seiner Krankenkasse nicht mehr abwarten kann (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27.06.2017, L 11 KR 2703/16, nach juris, Rn. 29). Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Versicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird (BSG, Urteil vom 08.09.2015, 1 KR 14/14 R, nach juris, Rn. 15). Es ist hier nicht ersichtlich, warum nicht vor oder wenigstens noch an den Tagen der Untersuchungen und Behandlungen der jeweilige Antrag bei der Beklagten gestellt wurde. Dies wäre dem Kläger aus Sicht des Gerichts ohne weiteres möglich und zumutbar gewesen. Neben der Unaufschiebbarkeit verlangt die 1. Fallvariante zudem, dass die Krankenkasse die in Rede stehende Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann jedoch nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich hierbei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden (BSG, Urteil vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R, nach juris, Rn. 16). Dies war hier jedoch gerade nicht der Fall, so dass schon aus diesem Grund eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V nicht in Betracht kommt. Auch ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Variante SGB V scheidet hier aus. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Variante SGB V ist nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, nach juris, Rn. 24), d.h. der Anspruch auf Kostenerstattung setzt einen Kausalzusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten voraus (vgl. BSG, Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 3/04 R, nach juris, Rn. 12). Hieran fehlt es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (vgl. nur BSG, Urteil vom 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, nach juris, Rn. 11 m.w.N.). Nach diesen Grundsätzen ist eine Kostenerstattung hier ausgeschlossen. Denn ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Leistungsablehnung der Beklagten und der Inanspruchnahme der Behandlung, für die Erstattung der Kosten begehrt wird, liegt nicht vor. Die streitgegenständlichen Untersuchungen und Behandlungen waren hier jeweils bereits vor der Antragstellung bei der Beklagten und der Entscheidung über den jeweiligen Antrag durchgeführt worden. Abgesehen davon setzt ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in beiden Regelungsalternativen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse und geht in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, nach juris, Rn. 11; BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 16/07, nach juris, Rn. 13; BSG, Urteil vom 03.07.2012, B 1 KR 6/11 R, nach juris, Rn. 15). Ein solcher Sachleistungsanspruch stand dem Kläger indessen im Hinblick auf die Behandlungen im Rahmen einer periradikulären Therapie nicht zu. Das Gericht verweist insoweit zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 136 Abs. 3 SGG auf die zutreffende Darstellung der Sach- und Rechtslage in dem Widerspruchsbescheid vom 12.08.2020. Zu Recht hat die Beklagte darin insbesondere dargelegt, dass der durchführende Arzt die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten der periradikulären Therapie nicht erfüllt. Dies hat sich im Rahmen der gerichtlichen Ermittlungen bestätigt. Der durchführende Arzt Dr.med. M1 verfügt weder über den Facharzttitel „Schmerztherapeut“, noch hat er die Zusatzweiterbildung „Schmerztherapie“ nach der Weiterbildungsordnung absolviert. Die Therapie wurde auch nicht von einem Arzt mit den oben genannten Qualifikationen verordnet. Eine Zusicherung im Sinne des § 34 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) lag ebenfalls nicht vor, da es jedenfalls bereits an der Einhaltung des Schriftformerfordernisses mangelt. 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 3. Der Gerichtsbescheid ist nicht berufungsfähig. Der Beschwerdegegenstand gemäß § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG übersteigt einen Betrag von 750,00 EUR nicht. Die Berufung war auch nicht gemäß § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen. Insbesondere hat die Rechtssache keine grundlegende Bedeutung. Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten zweier Untersuchungen sowie zweier Behandlungen im Rahmen einer periradikulären Therapie. Der am ...1962 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 20.04.2020 reichte der Kläger eine Rechnung der Praxis R. im I. vom 06.04.2020 über eine Untersuchung (Bestrahlungsplanung) in Höhe von 34,97 EUR und eine Rechnung der Praxis O. vom 03.04.2020 über eine Behandlung (CT-gesteuerte PRT Injektion mit Lipotalon und Naropin) in Höhe von 108,14 EUR ein und beantragte bei der Beklagten die Übernahme dieser Kosten. Die Untersuchung und Behandlung hatte jeweils am 03.04.2020 stattgefunden. Mit Bescheid vom 23.04.2020 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es handele sich bei der beantragten Leistung um eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Der Kläger legte gegen den Ablehnungsbescheid mit Schreiben vom 13.05.2020 Widerspruch ein. Zur Begründung reichte er ein Schreiben des Allgemeinmediziners Dr. M. vom 11.06.2020 mit dem Inhalt, der Kläger befinde sich seit über 30 Jahren in seiner Behandlung und könne die Injektionsspritzen nicht mehr finanzieren, ein. Mit selbiger Post reichte der Kläger eine weitere Rechnung der Praxis R. im I. vom 03.06.2020 über eine Untersuchung (Bestrahlungsplanung) in Höhe von 34,97 EUR und eine Rechnung der Praxis O. vom 15.05.2020 über eine Behandlung (CT-gesteuerte PRT Injektion mit Lipotalon und Naropin) in Höhe von 108,14 EUR ein. Die Untersuchung und Behandlung hatten jeweils am 15.05.2020 stattgefunden. Mit Bescheid vom 23.06.2020 lehnte die Beklagte auch diesen Antrag mit der Begründung ab, es handele sich bei der beantragten Leistung um eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL), die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.08.2020 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung erklärte sie, bei der periradikulären Therapie handele es sich zwar grundsätzlich um eine Leistung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann. Die Leistung dürften jedoch nur Ärzte erbringen, die die Voraussetzungen nach der „Qualitätsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß § 135 Abs. 2 SGB V“ erfüllen oder auf Überweisung eines Facharztes (Schmerztherapeut), der diese Voraussetzung erfüllt oder die Zusatzweiterbildung „Schmerztherapie“ nach der Weiterbildungsordnung besitzt. Die Leistung dürfe nicht als einzelne alleinstehende Leistung erbracht werden, sondern ausschließlich im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzeptes. Wenn der behandelnde oder überweisende Arzt nicht die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, werde diese Behandlungsmethode als sogenannte IGeL (individuelle Gesundheitsleistung) angeboten, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden könne. Die beim Kläger durchgeführten Leistungen seien ausschließlich privat erbracht worden, sodass davon auszugehen sei, dass die Voraussetzungen für eine Abrechnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfüllt sind. Eine Kostenübernahme scheitere außerdem auch an der fehlenden Kontaktaufnahme des Klägers mit der Beklagten. Kosten für selbstbeschaffte Krankenbehandlungen seien nicht zu erstatten, wenn sich der Versicherte die Leistung ohne vorherige Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse und das Abwarten der Entscheidung selbst beschafft hat. Der Kläger hat am 05.10.2020 Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Zur Begründung verweist er auf seinen Vortrag im Widerspruchsverfahren. Ergänzend erklärt der Kläger, die Beklagte habe ihm telefonisch mitgeteilt, sie würde die Kosten übernehmen. Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm unter Aufhebung der Bescheide vom 23.04.2020 und 23.06.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.08.2020 die Kosten für die Untersuchungen und Behandlungen am 03.04.2020 und 15.05.2020 zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der streitgegenständlichen Bescheide und des Widerspruchsbescheides. Zusätzlich führt sie aus, in der täglichen Beratungspraxis würden telefonisch keine Zusagen erteilt. Es werde den Versicherten allenfalls geraten, ihre Unterlagen zur Prüfung des Einzelfalls bei der Beklagten einzureichen. Anhand der gespeicherten Daten sei nicht nachvollziehbar, bei wem sich der Kläger erkundigt habe und welche Antwort auf welche konkrete Frage gegeben worden sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.