S 3 KR 2544/09

Anspruch auf stationäre Mutter-Kind-Vorsorge bei aus Elternrolle herrührender Gesundheitsbelastung • Versicherte haben einen Anspruch auf eine medizinische Vorsorgeleistung nach § 24 Abs. 1 SGB V, wenn ein nach § 23 Abs. 1 SGB V relevantes Gesundheitsrisiko vorliegt und dieses nur mit einer Maßnahme nach § 24 SGB V erfolgversprechend verhindert werden kann. • Für die Anspruchsprüfung kommt es nicht auf das Vorliegen einer "außergewöhnlichen" psychosozialen Belastung an; maßgeblich ist das Vorliegen eines Gesundheitsrisikos und die Geeignetheit der Mutter-Kind-Maßnahme zur Risikominderung. • Bei hauptsächlich aus der Eltern-Kind-Beziehung herrührenden Belastungen kann eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme erforderlich sein, wenn ambulante Maßnahmen aufgrund der fortdauernden Belastungslage keine ausreichende Entlastung bieten. • Eine frühere Reha-Maßnahme des Kindes steht einer Mutter-Kind-Vorsorgemaßnahme der Mutter nicht entgegen, weil die Vorsorge primär der Mutter dient und die Vier-Jahres-Frist hier nicht greift. Die 1962 geborene Klägerin ist alleinerziehende Mutter einer 2000 geborenen Tochter und teilzeitbeschäftigt (30 Stunden/Woche). Sie beantragte am 11.02.2009 eine Mutter-Kind-Maßnahme wegen Erschöpfung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen und psychosozialer Überlastung durch Beruf und Alleinerziehung; ihr Internist und später eine Psychotherapeutin befürworteten die Maßnahme. Die Beklagte lehnte ab, nachdem der MDK die Notwendigkeit einer stationären Mutter-Kind-Maßnahme verneint hatte und auf ambulante Hilfen verwies; gegen den Widerspruch blieb die Ablehnung bestehen. Die Klägerin führte aus, dass ihre Tochter wegen atopischer Erkrankungen häufig ärztliche Betreuung brauche und nicht alleine bleiben könne, sodass eine Maßnahme nur gemeinsam möglich sei. Das Gericht holte Zeugenaussagen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie eine psychotherapeutische Stellungnahme ein. • Rechtliche Grundlage sind § 24 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SGB V; Anspruchsvoraussetzung ist ein relevantes Gesundheitsrisiko und die Erforderlichkeit der Vorsorgemaßnahme. • Die Kammer stellte fest, dass bei der Klägerin behandlungsbedürftige Störungen (Schlafstörungen, Spannungskopfschmerz, Verdauungsstörungen, Essstörungen, rezidivierende Bronchitiden) vorliegen, deren Verschlimmerung durch Vorsorge verhindert werden kann (§ 23 Abs. 1 Nr. 1, 3 SGB V). • Entgegen der Auffassung von Beklagter und MDK ist für den Anspruch nicht erforderlich, dass die Belastungsursache "außergewöhnlich" ist; entscheidend ist, dass die Belastungen aus der Elternrolle stammen und gesundheitlich relevant sind. • Weiter stellte das Gericht überzeugend fest, dass die Besonderheit der Alleinerziehung und Berufstätigkeit (30 Std./Woche) eine ambulante Versorgung nicht ausreichend entlastend macht, weil die Belastungsquelle im Alltag fortbesteht; deshalb ist eine stationäre Maßnahme nach § 24 SGB V erforderlich. • Die Entscheidung, ob die Leistung als Mutter-Kind-Maßnahme zu erbringen ist, bleibt grundsätzlich im Ermessen der Beklagten; eine Ermessensreduzierung auf Null liegt hier aber vor, weil die Maßnahme ohne Mitnahme des Kindes nach den glaubhaften Darlegungen der Klägerin nicht praktikabel ist. • Die frühere Reha der Tochter (08/2007) steht einer Gewährung der Mutter-Kind-Vorsorge nicht entgegen, weil die Vorsorgemaßnahme primär der Mutter dient und die Vier-Jahres-Frist nach § 24 Abs. 2 i.V.m. § 23 Abs. 4 SGB V hier nicht zu beachten ist. • Aufgrund des festgestellten Anspruchs war der Bescheid der Beklagten rechtswidrig aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die stationäre Mutter-Kind-Maßnahme zu bewilligen; die Klägerin erhält zudem die Erstattung außergerichtlicher Kosten gemäß § 193 Abs. 1 SGG. Die Klage ist erfolgreich. Das Sozialgericht Karlsruhe hebt den Ablehnungsbescheid auf und verurteilt die Beklagte zur Gewährung einer stationären Mutter-Kind-Maßnahme, weil bei der Klägerin ein relevantes Gesundheitsrisiko im Sinne des § 23 Abs. 1 SGB V vorliegt und dieses nur durch eine Maßnahme nach § 24 SGB V erfolgversprechend zu begegnen ist. Es ist nicht erforderlich, dass die psychosoziale Belastung außergewöhnlich ist; entscheidend ist, dass die Belastungen maßgeblich aus der Rolle als alleinerziehende, berufstätige Mutter stammen und ambulante Angebote keine ausreichende Entlastung bieten. Die Mutter-Kind-Maßnahme ist unter Berücksichtigung der kindlichen Situation erforderlich und zulässig; die Beklagte hat zudem die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.