S 5 KR 3172/20

Leitsatz: § 2 Abs 1a SGB V gilt nicht nur für therapeutische, sondern grundsätzlich auch für diagnostische Maßnahmen. Allerdings genügt es nicht, wenn die diagnostische Maßnahme nur der allgemeinen Vorsorge ohne konkreten Anlass dient – und sei es auch vor einer schwerwiegenden Krankheit. Erforderlich ist vielmehr, dass für eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ein begründeter Verdacht besteht, der sich aus tatsächlichen Anhaltspunkten ergibt. (Rn.23) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 1) Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die PET/CT am 26.2.2020. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (1. Alt.) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (2. Alt.) und sind dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V). Der Anspruch auf Kostenerstattung reicht indes nicht weiter als ein primärer Anspruch auf die Sachleistung. Beide Alternativen des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V setzen daher zwingend voraus, dass der Versicherte einen Anspruch auf die selbst beschaffte Leistung hatte (BSG, Urteil vom 12.9.2015, B 1 KR 15/14 R, Rdnr. 8 – nach Juris). Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf die PET/CT. Denn hierbei handelte es sich um eine neue Untersuchungsmethode, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht anerkannt war (dazu a). Ein Anspruch auf die Untersuchung ergab sich auch nicht durch Rückgriff auf § 2 Abs. 1a SGB V (dazu b). a) Neue Untersuchungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden – nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung (§ 135 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V). aa) Die hier streitige PET/CT vom 26.2.2020 erfolgte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und nicht als Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V. Nicht jede Untersuchung oder Behandlung, die in den Räumen eines Krankenhauses stattfindet, ist rechtlich gesehen als Krankenhausbehandlung zu werten (Gerlach in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl., § 39 SGB V, Rdnr. 12a). Vielmehr sind die möglichen Formen einer Krankenhausbehandlung in § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V abschließend aufgezählt; dies sind vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre Behandlung sowie ambulante Operationen nach § 115b SGB V. Leistungen, die sich nicht hierunter subsumieren lassen, stellen keine Krankenhausbehandlung dar – z.B. sonstige ambulante Behandlungen durch ermächtigte Krankenhausärzte oder Belegärzte; sie sind der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen (Gerlach, a.a.O., Rdnr. 12 und 20). Wie sich aus der Rechnung vom 6.4.2020 ergibt, erfolgte die PET/CT im S. Klinikum am 26.2.2020 ambulant, ohne stationäre Aufnahme der Klägerin. Es fand auch ersichtlich keine ambulante Operation im Sinne des § 115b SGB V statt. Angesichts dessen bemisst sich die Leistung nach den Regeln über die vertragsärztliche Versorgung, also u.a. § 135 SGB V. bb) Bei der PET/CT handelte es sich um eine „neue“ Untersuchungsmethode. „Neu“ im Sinne des § 135 SGB V ist eine Methode, wenn sie zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht oder nicht in dieser Form als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt oder vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt ist (Schmidt-De Caluwe in: Becker/Kingreen, SGB V, 7. Auf., § 135 Rdnr. 7). So verhält es sich hier. Zwar hatte zu dem Zeitpunkt, als die Untersuchung der Klägerin stattfand, der Gemeinsame Bundesausschuss die PET anerkannt – aber nicht umfassend, sondern nur bei bestimmten Indikationen (vgl. Nr. 14 § 1 der Anl. I zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung). Bei der Klägerin erfolgte die PET/CT, um etwaige rezidivierende Metastasen eines Basalzellkarzinoms zu erkennen. Für diese Konstellation war die Leistung weder vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt noch nach dem EBM abrechnungsfähig (vgl. IV 34.7 Nr. 4 EBM). Sie gehörte daher nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. b) Die Klägerin hatte keinen Anspruch gemäß § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V auf Erweiterung des Leistungskatalogs. Nach dieser Vorschrift kann ein Versicherter mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Regelung gilt nicht nur für therapeutische, sondern grundsätzlich auch für diagnostische Maßnahmen (BSG, Urteil vom 24.4.2018, B 1 KR 29/17 R, Rdnr. 25 – nach Juris). Allerdings entspricht es dem Wesen diagnostischer Maßnahmen, dass zum Zeitpunkt der Leistung mitunter noch gar nicht feststeht, ob der Versicherte an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leidet, wie dies § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V voraussetzt. Denn nicht selten soll die Untersuchung erst der Klärung dienen, ob überhaupt eine Krankheit vorliegt – und nicht nur dazu, das genaue Ausmaß einer bereits bekannten Krankheit festzustellen. Maßgeblich für den Anspruch auf eine diagnostische Maßnahme sind die Verhältnisse zur Zeit ihrer Durchführung; angesichts dessen verbietet es sich, das Vorliegen oder Fehlen einer lebensbedrohlichen Krankheit rückschauend anhand des Ergebnisses der durchgeführten Untersuchung zu bewerten. Da die Erweiterung des Leistungskatalogs nach § 2 Abs. 1a SGB V auf notstandsähnliche Situationen beschränkt sein soll, genügt es nicht, wenn die diagnostische Maßnahme nur der allgemeinen Vorsorge ohne konkreten Anlass dient – und sei es auch vor einer schwerwiegenden Krankheit. Erforderlich ist vielmehr, dass für eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ein begründeter Verdacht besteht, der sich aus tatsächlichen Anhaltspunkten ergibt. So hatte das Bundessozialgericht z.B. einen Anspruch auf eine PET/CT in einem Fall für möglich gehalten, in dem bei einer vorherigen CT eine suspekte Raumforderung festgestellt wurde (BSG, Urteil vom 24.4.2018, B 1 KR 29/17 R, Rdnr. 2 – nach Juris). Es ist weder ersichtlich noch von der Klägerin vorgetragen, dass für die PET/CT am 26.2.2020 ein akuter medizinischer Anlass bestand. Vielmehr handelte es sich um eine routinemäßige Kontrolle im Rahmen der Tumornachsorge nach operativer Entfernung eines Basalzellkarzinoms im Jahr 2012. Dies genügt nicht für die Annahme einer notstandsähnlichen Situation, wie sie § 2 Abs. 1a SGB V voraussetzt. 2) Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Streitig ist die Erstattung von Kosten für eine Positronenemissionstomografie i.V.m. einer Computertomografie (PET/CT). Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 29.8.2019 beantragte sie die Übernahme der Kosten für eine PET/CT. Sie machte geltend, ihre Radiologin würde diese Untersuchung empfehlen; denn die Methode sei am besten geeignet, um bei ihrer seltenen Krankheit Metastasen frühzeitig zu erkennen. Nachdem die Beklagte eine Stellungnahme des MDK (vom 24.10.2019) eingeholt hatte, lehnte sie mit Bescheid vom 31.10.2019 die Kostenübernahme ab. Zur Begründung gab sie an, die PET/CT sei nur bei bestimmten Indikationen als Vertragsleistung anerkannt. Keine dieser Indikationen liege bei der Klägerin vor. Die Klägerin könne eine PET/CT auch nicht aufgrund einer verfassungsrechtlichen Erweiterung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen: Voraussetzung hierfür sei u.a., dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Untersuchung nicht zur Verfügung stehe. Die Klägerin habe indes bisher nicht alle zugelassenen diagnostischen Maßnahmen ausgeschöpft. Etwaige Metastasen eines Basalzellkarzinoms ließen sich auch durch eine CT, eine Magnetresonanztomografie (MRT), eine Sonografie sowie ggf. eine Skelettszintigrafie feststellen. Es sei nicht belegt, dass die PET/CT gegenüber den zugelassenen Methoden einen medizinischen oder wirtschaftlichen Vorteil biete. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 16.12.2019 Widerspruch ein. Am 26.2.2020 ließ die Klägerin im S. Klinikum eine PET/CT durchführen. Hierfür stellte ihr das Klinikum am 6.4.2020 insgesamt 1.122,06 € in Rechnung. Die Beklagte holte zwei weitere Stellungnahmen des MDK (vom 29.1. und 28.4.2020) ein. Anschließend wies sie den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 23.7.2020 zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, bei der PET handele es sich um eine neue Untersuchungsmethode im Sinne des § 135 SGB V. Einen Nutzen dieser Methode habe der Gemeinsame Bundesausschuss bisher nur bei bestimmten Indikationen anerkannt. In sonstigen Fällen – wie dem der Klägerin – sei eine Kostenübernahme grundsätzlich ausgeschlossen. Ein Anspruch der Klägerin auf eine PET/CT ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V. Mit der am 3.8.2020 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Anliegen weiter. Sie trägt vor, nach Auffassung ihres behandelnden Arztes Dr. L. sei die PET/CT die am besten geeignete Maßnahme, um frühzeitig ein Karzinom zu erkennen. Damit handele es sich zugleich um eine Maßnahme, die dazu diene, dringender Lebensgefahr zu begegnen. Würde man die PET/CT nicht routinemäßig einsetzen, sondern warten, bis es konkrete Anhaltspunkte für Metastasen gebe, käme die Leistung bei einer Krebserkrankung möglicherweise zu spät. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist zur Begründung auf ihren Widerspruchsbescheid vom 23.7.2020 sowie die Stellungnahme des MDK vom 28.4.2020. Am 14.12.2020 hat das Gericht den Beteiligten mitgeteilt, dass es durch Gerichtsbescheid zu entscheiden beabsichtige. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte, die Prozessakte S 5 KR 2259/20 sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.