S 10 KR 349/10

1. Die Beklagte wird verpflichtet dem Kläger unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.11.2010, die Kosten für eine Unterkieferprotrusionsschiene gemäß Heil- und Kostenplan vom 14.12.2009 zu übernehmen. 2. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Klage ist zulässig und hat in vollem Umfang Erfolg. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit einer UPS gemäß § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Eine UPS ist ein Hilfsmittel. Hilfsmittel sind Gegenstände, die unmittelbar der Krankenbehandlung dienen, indem von ihnen ein therapeutischer Erfolg erhofft wird. Bei der UPS handelt es sich auch nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Von gesunden Menschen wird eine UPS nicht verwendet. Die UPS ist auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Demnach kann das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. In der entsprechenden Rechtsverordnung sind UPS nicht enthalten. UPS sind auch nicht in der vom GBA gemäß § 92 Abs. 1 beschlossenen Hilfsmittelrichtlinie ausgeschlossen. Die UPS ist hier im Einzelfall auch erforderlich zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Dabei liegt sowohl eine objektive als auch eine subjektive Erforderlichkeit vor. Maßgebend für die objektive Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist der aktuelle, allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Danach ist ein Hilfsmittel dann objektiv erforderlich, wenn die Mehrheit der einschlägigen Fachleute die objektive Eignung des Hilfsmittels zur Erreichung des jeweiligen Versorgungsziels befürwortet und von einzelnen nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen angesehen insoweit Konsens besteht (BSG, Urteil vom 15.03.2012, B 3 KR 2/11 R, juris Rdnr. 21). Die objektive Erforderlichkeit einer UPS ergibt sich für die Kammer aus der S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen", die im Herbst 2009 erschien (Somnologie, Band 13, Supplement 1, November 2009). In der Kurzfassung der Leitlinie wird auf Seite 19 der Einsatz von intraoralen Protrusionsschienen bei Patienten mit leichter oder mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe als Therapieoption genannt. Die ausgewerteten Studien weisen dabei einen hohen Evidenzgrad auf. Die S3-Leitlinie ist hier auch geeignet den aktuellen wissenschaftlichen Forschungsstand wiederzugeben. Die Möglichkeit Leitlinien zur Ermittlung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes heranzuziehen hat das BSG ausdrücklich anerkannt (BSG a.a.O. Rdnr. 30). Vor diesem Hintergrund ist die Kammer der Auffassung dass eine positive Empfehlung des GBA gemäß § 135 SGB V für ein Hilfsmittel nicht erforderlich ist. Die Vorschriften über die Bewilligung von Hilfsmitteln nehmen keinen Bezug auf § 135. Die Systematik der §§ 33, 34 Abs. 4 und 92 Abs. 1 SGB V liegt nahe, dass im Bereich der Hilfsmittel dem GBA und auch dem Bundesministerium für Gesundheit die Funktion zukommt bestimmte Hilfsmittel auszuschließen. Auch der GBA selber geht offensichtlich von dieser Systematik aus. In dem zusammenfassenden Bericht des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des Gemeinsamen Bundesausschusses über die "Beratungen von 1998 bis 2004 zur Bewertung der Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen des Differentialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V" vom 27.01.2006 steht auf Seite 23: "Zur Behandlung der schlafbezogenen Atmungsstörungen (vor allem der obstruktiven Form) stehen diverse therapeutische Maßnahmen zur Verfügung. (...) Durch eine Unterkieferprotrusionsschiene ("Esmarch-Orthese") ist bei manchen Patienten ebenfalls eine Besserung des Schnarchens und der Apnoen zu erzielen." Der GBA geht in diesem Bericht bei der Beschreibung der Therapieformen selbstverständlich davon aus, dass Unterkieferprotrusionsschienen eingesetzt werden können und auch Wirkung zeigen. Der Einsatz einer UPS ist hier auch subjektiv erforderlich. Subjektiv erforderlich ist das Hilfsmittel dann, wenn es gerade beim Kläger geeignet ist seine Beschwerden zu lindern. Nach der S3-Leitlinie wird der Einsatz einer UPS empfohlen bis zu einer Atemaussetzerfrequenz von bis zu ca. 25 pro Stunde. Beim Kläger wurde eine Frequenz von 4,9 Atemaussetzern pro Stunde festgestellt. Nach alledem hat der Kläger einen Anspruch auf Versorgung mit der UPS wie sie von der behandelnden Zahnärztin verordnet und im Heil- und Kostenplan vom 14.12.2009 beschrieben ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens. Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS). Der ………. geborene Kläger leidet unter einem leichtgradigen Schlafapnoesyndrom. Am 17.12.2009 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine UPS zur Behandlung der Schlafapnoe. Zur Begründung seines Antrages nahm er Bezug auf ein beigefügtes Attest von Dr. …………, Schlafmediziner, wonach ein leichtgradiges obstruktives Schlafapnoesyndrom bestehe und eine UPS als Therapie empfohlen werde, da die Therapie mit einer Atemmaske nicht toleriert werde. Dem Antrag beigefügt ist des Weiteren ein Heil- und Kostenplan von Dr. …………….. vom 14.12.2009 über die Anpassung einer UPS mit Gesamtkosten in Höhe von 993,91 EUR. Der Kläger führt des Weiteren aus er sei am 27.10.2009 und am 03.11.2009 im Schlaflabor gewesen. Beim Zweittermin sei eine Atemmaske angepasst worden. Diese habe er nicht vertragen sondern nach 2 ½ Stunden sei er aufgewacht und habe eine Panikattacke gehabt. Er habe das Gefühl gehabt unter der Maske zu kollabieren. Mit Bescheid vom 14. Januar 2010 lehnte die Beklagte den Antrag ab: Der therapeutische Nutzen für die beantragte Behandlungsmethode sei bisher wissenschaftlich nicht nachgewiesen und auch noch nicht vom gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beurteilt worden. Hilfsmittel deren Einsatz untrennbar mit einer speziellen Behandlungsmethode verbunden sei, welche nicht oder noch nicht für die vertragsärztliche Behandlung durch Empfehlung des GBA zugelassen wurden, könnten erst nach positiver Empfehlung des GBA ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass es zur Behandlung der Schlafapnoe nur die Maskenbehandlung oder die UPS-Behandlung gäbe. Da er die Maske nicht vertrage bleibe nur die Behandlung mit der UPS. Darüber hinaus sei jede weitere Diagnostik im Schlaflabor vermutlich teurer als eine UPS. Mit Widerspruchsbescheid vom 09.11.2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus: Orofaciale Gebissschienen gehörten zu den unkonventionellen Methoden, deren Kosten nur übernommen werden dürften, wenn der GBA eine positive Empfehlung abgegeben habe. Die Gebissschienen seien in 2005 auch vom Spitzenverband der Krankenkassen aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen worden, nachdem der MDK deren Wirksamkeit nicht erkennen konnte, weil die wissenschaftlichen Erkenntnisse widersprüchlich seien. Die CPAP-Maske sei der Goldstandard zur Behandlung des Schlafapnoesyndroms. Hiergegen hat der Kläger am 08.12.2010 Klage erhoben und führt ergänzend aus: Die Beklagte habe bereits mehrfach die Kosten für UPS in anderen Einzelfällen übernommen. Die Entwicklung der UPS sei auch fortgeschritten und nicht mehr mit den Schienen vergleichbar die in den Jahren 2004/2005 noch existierten. Außerdem seien die Kosten für eine UPS geringer als alle anderen Behandlungsmöglichkeiten. Die S3-Leitlilnie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung aus November 2009 zum nichterholsamen Schlaf führe die UPS für Patienten mit leichtem oder mittelgradigem obstruktivem Schlafapnoesyndrom als Behandlung auf höchstem Evidenzniveau auf. Der Kläger beantragt, die Beklage unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.11.2010 zu verpflichten, die Kosten für eine Unterkieferprotrusionsschiene zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die Entscheidungen im Widerspruchsverfahren und führt ergänzend aus: Einer Kostenübernahme stehe hier § 135 SGB V entgegen. Die Entscheidung über ein Hilfsmittel, welches allein zur Durchführung oder Unterstützung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode eingesetzt werden solle, könne nicht losgelöst von § 135 SGB V getroffen werden, solange die Methode selbst keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sein könne. Für ein dazu benötigtes Hilfsmittel könne nichts anderen gelten. Ausnahmen von diesem Grundsatz lägen hier nicht vor. Es gebe keinen Systemfehler, da es für die Behandlung der Schlafapnoe zugelassene Behandlungsmethode in Form der Atemmasken gebe. Die Voraussetzungen für eine Ausnahme nach dem Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts lägen hier auch nicht vor. Die vom Kläger angeführten Fälle, in denen eine Bewilligung von UPS durch die Beklagte erfolgt war, seien Einzelfallentscheidungen gewesen. In den dortigen Fällen sei medizinisch nachgewiesen worden, dass eine Therapie mit einer Atemmaske nicht möglich sei. Ein entsprechender Nachweis sei hier vom Kläger nicht erbracht worden. Für die weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die wechselseitigen Schriftsätze der Beteiligten sowie die beigezogene Leistungsakte der Beklagten.