S 10 KR 562/20

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Beklagte hat der Klägerin keine Kosten zu erstatten. Die Kammer konnte eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung treffen. Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer solchen Entscheidung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erklärt. Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1, 4 SGG zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid vom 14. September 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. September 2020 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den Erwerb des Haarersatzes entsprechend der Rechnung vom 1. Oktober 2019 in Höhe von 760,85 EUR. Eine Versorgung mit einem Haarersatz aus Echthaar bewilligte die Beklagte. Die zweckmäßige Versorgung mit einem solchen Hilfsmittel ist zu dem von der Beklagten genannten Betrag gewährleistet. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Beklagte diesen Betrag für den Erwerb eines konkret beantragten Modells gewährte. Der Anspruch auf Erstattung bzw. Freistellung richtet sich nach § 13 Abs. 3 Satz 1, Alt. 2 SGB V. Hat eine Krankenhasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem/der Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Beklagte hat keine Leistung zu Unrecht abgelehnt. Die Selbstbeschaffung kann nach Ablehnung durch die Krankenkasse nur dann zu einem Kostenerstattungsanspruch bzw. Freistellungsanspruch führen, wenn dem/der Versicherten ein entsprechender Sachleistungsanspruch zugestanden hätte. Ein weitergehender Versorgungsanspruch als von der Beklagten beschieden steht der Klägerin jedoch nicht zu. Dies folgt aus dem Grundsatz, dass sich der Umfang der Versorgung nach dem Zweck der Versorgung richtet und eine Versorgung zu den vertraglich vereinbarten Preisen gewährleistet ist; eine medizinische Begründung für eine Abweichung in diesem Einzelfall wurde nicht gegeben. Die Versorgung mit einem Haarersatz richtet sich nach § 33 SGB V. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Gemäß § 33 Abs. 6 Satz 1 SGB V können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Die Krankenkasse übernimmt nach § 33 Abs. 7 SGB V die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Ein Anspruch auf Versorgung besteht in Anwendung von § 12 Abs. 1 SGB V soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Legaldefinition einer Krankheit bzw. Behinderung findet sich im SGB V nicht. Unter Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird jedoch anerkanntermaßen ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder arbeitsunfähig macht. Der/die Versicherte muss entweder in den Körperfunktionen beeinträchtigt sein oder aber eine anatomische Abweichung entstellend wirken (m.w.N. BSG, Urteil vom 22. April 2015, B 3 KR 3/14 R, juris). Den Krankheiten gleichgestellt sind nach § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V Behinderungen. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX (in der Fassung vom 23.12.2016) sind Menschen mit Behinderungen Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Führt die Haarlosigkeit auch zu keiner Behandlungsbedürftigkeit oder die Arbeitsunfähigkeit begründenden Funktionseinschränkung, kommt ihr nach höchstrichterlicher Rechtsprechung – und dieser Rechtsprechung schließt sich die Kammer nach eigener Prüfung derzeit an – bei an Kahlköpfigkeit leidenden Frauen doch eine entstellende Wirkung zu (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 66/01 R; BSG, Urteil vom 22. April 2015, B 3 KR 3/14 R; jeweils juris). Eine Kahlköpfigkeit bei Frauen führt (noch immer) dazu, dass es einer Frau erschwert wird, sich frei und unbefangen unter Mitmenschen zu bewegen, da sie neugierige Blicke auf sich zieht. Aus diesem Grunde droht ein Rückzug aus der Gesellschaft mit der Gefahr der Vereinsamung. Die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ist beeinträchtigt. Das in Anwendung von § 12 Abs. 1 SGB V im Einzelfall erforderliche Maß der Hilfsmittelversorgung richtet sich nunmehr danach, welchem konkreten Zweck die Versorgung im Einzelfall dient: „Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben setzt bei einer Frau nicht voraus, dass ihr ursprüngliches Aussehen durch die Perücke so weit wie möglich wiederhergestellt wird; Ziel der Hilfsmittelversorgung ist nicht die möglichst umfassende Rekonstruktion des verloren gegangenen früheren Zustandes („Naturalrestitution), sondern nur die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.“ (so schon BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 66/01 R, juris, Rn. 20). Der Behinderungsausgleich umfasst die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Dabei wird eine ausreichende Versorgung nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige vertraute Personen oder Fachleute das Haupthaar als „künstlich“ erkennen, sondern erst, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele (BSG, a.a.O.). Diesen Maßstab des Grundes sowie des daraus abgeleiteten Umfanges der Hilfsmittelversorgung zugrunde gelegt vermag die Kammer keine Rechtswidrigkeit im Umfang der von der Beklagten gewährten Versorgung zu erkennen. Eine Ablehnung erfolgte nicht zu Unrecht. Somit besteht auch kein Anspruch auf Erstattung bzw. Freistellung. Dies folgt daraus, dass eine Versorgung mit einem Haarersatz aus Echthaar bewilligt wurde und für den bewilligten Betrag eine solche Versorgung mit einem Haarersatz aus Echthaar gewährleistet ist. Auch erfolgte keine an sich rechtswidrige Teilbewilligung. Der von der Beklagten benannte Betrag für die bewilligte Versorgung folgt aus dem Vertrag über die Versorgung der Ersatzkassenversicherten mit Haarersatz (Versorgungsvertrag Haarersatz) zwischen dem Bundesverband für Zweithaareinzelhändler und zertifizierte Zweithaarpraxen e.V. (BVZ) und dem Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek): Für die Hilfsmittelposition Nr. 24.00.18.0005, Erwachsene Kunsthaar Mono/Tresse, alle Größen, inkl. Sonderanfertigung/Maßkonfektion und für Allergiker ggf. Baumwolle, Seide oder Monofilament auf kopfhautzugewandter Seite ist ein Preis in Höhe von 340,00 EUR netto (404,60 EUR brutto) vereinbart. Für die Hilfsmittelposition Nr. 24.00.18.0013, Erwachsene, alle Größen, inkl. Sonderanfertigung/Maßkonfektion, Echthaar oder Kunsthaar mit längeren Nutzungszeit (Sy), handgeknüpft mit (Doppel-)Monofilamenteinsatz (H/KM), jeweils für Allergiker ggf. Baumwolle, Seide oder Monofilament auf der kopfhautzugewandten Seite ist ein Preis in Höhe von 785,00 EUR netto (934,15 EUR brutto) vereinbart. Allein der Hinweis, dass für den vereinbarten Preis eine zweckmäßige Versorgung nicht erfolgen könne, verfängt in Anbetracht der detaillierten Preisvereinbarungen – die auch der BVZ als Vertragspartner ausgehandelt hat – nicht. In Anbetracht der Konzeption von Hilfsmitteln, eine Versorgung durch Leistungserbringer auf der Basis geschlossener Verträge nach §§ 126, 127 SGB V sicherzustellen, vermag diese Argumentation nicht zu überzeugen. Dies würde dem Vertragspartner BVZ jedwede „Mächtigkeit“ im Sinne einer Interessenvertretung und eines Vertragspartners absprechen. Hierfür bestehen keine stichhaltigen Anhaltspunkte. Die Kammer hat keine Zweifel, dass zum vereinbarten Preis eine Versorgung entlang des Versorgungszwecks gewährleistet ist. Sie sieht auch nicht das Erfordernis, bzgl. der Preise von Haarersatz einen Sachverständigen zu befragen, benennen die verschiedenen Verträge zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen doch ähnliche Beträge für die Versorgung; Anhaltspunkte für ein weiteres Ermittlungserfordernis liegen somit nicht vor. Medizinischen Gründe für eine im Einzelfall aufwändigere Versorgung wurden weder benannt noch sind sie ersichtlich. Auch die Kündigung des Versorgungsvertrages Haarersatz zum 31. Juli 2019 begründet keinen weitergehenden Anspruch; haben die Vertragspartner doch für die Zeit der Neuverhandlung bis zum Neuabschluss im Rahmen einer „Friedenspflicht“ eine Fortgeltung des Vertrages vereinbart. Mithin waren Leistungserbringer auch im streitbefangenen Zeitraum, der zeitlich kurz nach der Kündigung liegt, verpflichtet, eine Versorgung zu den vereinbarten Preisen vorzunehmen. Die Beklagte hat mit dem streitbefangenen Bescheid auch keine rechtswidrige Teilbewilligung vorgenommen. Die Klägerin wandte sich an eine konkrete Leistungserbringerin. Diese beantragte für sie einen Haarersatz aus Echthaar in der Gestalt eines von der Klägerin konkret ausgewählten Modells – K9 Echt-/Kunsthaar Mono/Tüll vollhandgeknüpft. Die Beklagte entschied im streitbefangenen Bescheid daraufhin zweierlei. Zum einen bewilligte sie die Versorgung mit einem Haarersatz aus Echthaar. Zum anderen entschied sie über das von der Klägerin konkret ausgewählte Modell. Aus diesem Anlass bewilligte sie einen Maximalpreis für die Versorgung. Dies macht den Bescheid nicht als Teilablehnungsbescheid insoweit rechtswidrig, als es sich um einen Zuschuss handelt. Vielmehr handelt es sich um die Gewährung einer Sachleistung, mit Blick auf die Beantragung eines konkreten Modells darüberhinausgehend um eine im Interesse der Klägerin erfolgte bezifferte Bewilligung. Die Beklagte durfte davon ausgehen, dass die Klägerin die Versorgung mit diesem Modell begehrte. Anhaltspunkte für einen etwaigen Anspruch aus sozialrechtlicher Herstellung sieht die Kammer in der streitbefangenen Konstellation nicht (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 19. September 2019, L 5 KR 121/17). Es liegt kein objektiv pflichtwidriges Tun oder Unterlassen der Beklagten vor. Bzgl. eines etwaigen Fehlverhaltens der Leistungserbringerin – diese dokumentierte jedoch, dass Versorgungsmöglichkeiten zu den Vertragspreisen/Zuschüssen gezeigt und angeboten worden seien – wäre ggf. vorrangig zu ermitteln, ob die Klägerin im Falle einer Fehlberatung überhaupt einem zivilrechtlich rechtswirksamen Anspruch entsprechend der Rechnung 1. Oktober 2019 gegenüber der Leistungserbringerin ausgesetzt ist. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens. Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten in Höhe von 760,85 EUR für den Erwerb eines Haarersatzes aus Echthaar. Die im Jahr 1952 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an einer Alopezie infolge einer Chemotherapie. Ihr Arzt verordnete ihr unter dem Datum des 5. September 2019 eine Perücke. Die E… GmbH (im Folgenden: Leistungserbringerin) beantragte als Vertragspartnerin im Sinne des § 126 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), für die Klägerin mit Datum vom 12. September 2019 die Versorgung mit einem Haarersatz Nr. 24.00.18.0013, K9, Echt-/Kunsthaar Mono/Tüll vollhandgeknüpft. Mit Bescheid vom 14. September 2019 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine Kostenbeteiligung für die Neuversorgung mit einem Haarersatz in Höhe von 924,15 EUR. Sollte die Klägerin sich für eine höherwertige Versorgung entscheiden, zahle sie die Mehrkosten selbst und erhalte hierüber eine Privatrechnung. Am 30. September 2019 gab die Leistungserbringerin den Echthaarersatz an die Klägerin heraus; diese unterschrieb im Zusammenhang mit der Herausgabe eine Mehrkostenerklärung. Versorgungsmöglichkeiten zu Vertragspreisen/Zuschüssen seien besprochen und angeboten worden. Über den Zuschuss hinausgehende Kosten in Höhe von 760,85 EUR würden von ihr selbst getragen. Die Rechnung datiert auf den 1. Oktober 2019. Die Klägerin erhob Widerspruch gegen den Teilablehnungsbescheid vom 14. September 2019 und trug zur Begründung im Wesentlichen vor, dass sie nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (B 3 KR 3/14) einen Anspruch auf die Versorgung mit Echthaar als unmittelbarem Behinderungsausgleich habe. Eine solche qualitativ hinreichende Versorgung sei mit Kosten in Höhe von ca 1.500,00 EUR verbunden; dies sei durch zahlreiche gerichtliche Entscheidungen und sachverständige Stellungnahmen bestätigt. Mit Bescheid vom 15. September 2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Leistungserbringerin sei im Versorgungszeitpunkt noch Vertragslieferantin gewesen. Sie habe über eine Hilfsmittelversorgung zum Vertragspreis informiert und eine aufzahlungsfreie Versorgungangeboten. Die bewilligte Versorgung sei ausreichend und zweckmäßig, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Die Klägerin hat am 22. September 2020 Klage am Sozialgericht Kiel erhoben. Sie weist zur Begründung insbesondere auf ihren Anspruch kraft Gesetzes hin, der nicht durch Verträge zwischen der Beklagten und dem Leistungserbringer verkürzt werden könne. Für die vereinbarten Vertragspreise sei eine medizinisch ausreichende Versorgung mit einem Haarersatz aus Echthaar nicht erhältlich. Die Vertragspreise seien seit einem Jahr gekündigt. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß, der Bescheid vom 14. September 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. September 2020 wird abgeändert und die Beklagte verurteilt, ihr die Kosten für die Versorgung mit dem Haarersatz entsprechend der Rechnung vom 1. Oktober 2019 in Höhe von 760,85 EUR zu erstatten. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Zur Begründung bezieht sie sich auf ihre bisherigen Ausführungen, insbesondere in den streitbefangenen Bescheiden. Der Kammer lagen bei der Entscheidung die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte vor. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf diese Unterlagen Bezug genommen.